健保三十：用醫德給付的健保缺口
記者｜林之晴
全民健康保險從 1995 年開始實施，明年即將滿 30 年。在健保實施的 30 年間，就醫環境產生很大的轉變，一般民眾也可以用低廉的價格接受高品質的醫療。然而，通貨膨脹日益嚴重的今日，健保給醫院的錢卻不斷「通貨緊縮」，不只是醫事人員的薪資與壓力、工時不成正比，更間接讓國外藥廠、困難手術加速退出台灣。
2024 年初，國民黨團為首的新立法院積極推動修法，希望能讓醫事人員能夠得到合理的待遇，可是一但修改，便會破壞目前健保的危險平衡，甚至影響國家財政紀律，同時可能加速健保崩壞。部分醫師儘管支持修法，仍對整體政策有許多擔憂。健保的財政破口牽一髮而動全身，健保該如何是好？
在此時此刻，健保造成的醫事體系的巨大缺口，只能用醫德自行填補。
我是醫生，還是服務業？
每個星期六，是這間位於市郊的牙醫診所最忙碌的一天，剛執業一年多的施醫師剛結束這週最後一個患者，delay 了半個小時。這位患者連著三顆牙齒都蛀牙，希望能一次補好三顆，儘管延遲自己的休息時間，他仍希望可以盡力滿足患者的要求，卻沒想到患者離開時冷冷地說：「補好久，之前常去的那家三顆半小時不到就能做好，年輕醫師就是經驗不足」。
施醫師仔細向患者衛教
「越來越覺得自己像服務業了」施醫師無奈地笑說。
健保養成了台灣人「小病就到醫院看醫生」的習慣，更有一部分人把醫院當百貨公司逛，健保的便利讓台灣民眾覺得「有病看醫生」就好，忽略「預防勝於治療」，想著要是病痛來臨時再到醫院，醫生會解決一切問題。
總額制的健保
現行的健保體制，每一個處方（診察、手術、藥品⋯⋯）都有各自的點值定價，並採取「總額制」，確保每季健保支出的金額不超過總額。
總額制將全台分成台北、北區、中區、南區、高屏、東區六大區域，每個區域有各自的計算方式，以確保區域醫療品質均衡發展。
施醫師舉例，以一般蛀牙填補來說，每一個患者只能分配半個小時的時間，需要補 1-2 ，才能勉強合乎健保給付成本，與患者期待能完成的速度。健保補牙的給付是 800 點／顆，再加上診察費 362 點／人次，補一顆蛀牙，健保會給付 1162 點，再乘以南區每一點約等於 0.9 元，看一位患者的收入為 1045 元。
與其他職業相比，醫生、牙醫看似相當優渥，但扣除診所營運的成本、助理薪資、耗材費用⋯⋯，最後實拿大約只有一半。此外，醫生還需負擔「若是做錯，是對患者無可挽回的傷害」的精神壓力。
他回想在學校的時候，教科書上的蛀牙填補標準流程，每次治療至少需要 1.5 至 2 小時，才能完成 1 至 2 顆完整的蛀牙填補。在少數的全自費診所中，每顆蛀牙填補的收費大約新台幣 1.5 萬，並非一般民眾能負擔，健保的總額制度下更沒有任何實踐可能。
現行健保制度中規定，健保特約診所執行健保給付項目中的醫療行為，那就不能收取自費。他笑說，現在如果要照教科書認真做到好，只能到非健保特約的全自費診所。
健保點值實施了快 30 年，調漲的幅度微乎其微，幾乎是最開始定好價格後，就沒有更動。儘管科技創新，新技術發明，基層診所入不敷出，難以引進新技術。
全民健保讓民眾以低廉的費用享受高品質的醫療，卻讓醫師難以照著標準流程治療，簡化後的流程只能對健康做到基本的保障，儘管有新技術也礙於硬體、成本考量，難以使用在患者身上。
醫師也會因為訓練過程冗長、精神壓力大，覺得這項技能「沒有前景」，而改為學習其他專業，導致某些相當重要，但給付點值低的手術，逐漸在台灣消失。更明顯的是藥品，同一項成分的藥，給付點值相同之下，外國原廠藥的價格高，台製的學名藥成分相同，價格較低，健保署也因低價的學名藥而調低該項藥品的點值，久而久之藥局不願意賠本進口原廠藥，原廠藥的進口量不足，自然而然便從台灣絕跡了。
就醫的成本過低，導致台灣的人民健康經常僅由醫院把關，但是健康與生活環境、情緒、飲食⋯⋯密不可分。過於便利的醫療環境，反而使民眾容易忽略「預防」的重要性。
核刪＝醫德給付
每個月底，是診所最忙碌的時刻，忙著上傳健保資料，確認自己的申報項目都沒有問題，若是有問題，不只是這條會被「核刪」，還有可能要去健保局喝茶。
《全民健康保險法》第 64 條：
「醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。」
「核刪」究竟是什麼呢？就是健保局認為「這次治療」健保不給付。並不是健保沒有給付這項治療，而可能是 (1) 不符合給付標準 或是 (2) 同一患者、同一部位特定時間內過多次治療。
國外也有類似於台灣健保的商業醫療保險制度，申請理賠的程序就像一般保險，會由患者先支付費用給診所，再由保險公司審核，如果理賠遭拒或是保險不給付，這項費用將會由患者自己承擔。
可是患者已經接受治療，難道診所要把患者 call 回來付錢嗎？
不可以，根據《全民健康保險法》第 54 條，醫療院所不得向患者（保險對象）收取核刪費用。所以「核刪」制度，就把審核不通過的風險，全數交由醫療院所承擔。
《全民健康保險法》第 54 條：
「保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經保險人審查認定不符合本法規定者，其費用不得向保險對象收取。」
以牙醫而言，同一顆牙齒兩年內只能補一次，而同一位牙醫若是太常重複補牙，就會被健保局抽查。最開始的用意，是要讓醫師對自己的醫療行為負責，也就是預設「患者－醫師」的聯繫是緊密的，若是患者又有什麼狀況，會優先回去找同一位醫師。
但是實務上會發生的，反而是患者覺得「之前的醫生是不是亂做？」，改去找其他院所治療，卻不能申報健保（若是申報就會核刪），只能申報診察費 362 點，儘管其他院所處理完善，卻因健保制度的缺漏，只能做白工。
「這項政策等於變相處罰追求完美的醫師，獎勵只求及格的醫師」施醫師說。
總額制度的上限，造就了「核刪」的出現，醫療量能的過度使用，健保不敷給付，只能以基層醫師的醫德無上限補足。
共享的醫德困境
准許我進入醫業時：
我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。
我將要給我的師長應有的崇敬及感戴；
我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業；
病人的健康應為我的首要的顧念：
我將要尊重所寄託給我的秘密；
我將盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統；
我的同業應視為我的手足；
我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或地位的考慮
介於我的職責和病人之間；
我將要盡可能地維護人的生命，自從受胎時起；
即使在威脅之下，我將不運用我的醫學知識去違反人道。
我鄭重地，自主地並且以我的人格宣誓以上的約定。
謹誓。
——希波克拉底誓詞
從進入醫學院開始，醫事訓練與醫德訓練密不可分，各式各樣的醫學生們被要求要「濟世救人」，實習前的授袍、加冠儀式上，向師長、自己宣誓，時時刻刻提醒這些他們必須要遵守「醫德」。
然而，我們的健保缺額，是可以用基層醫事人員們的醫德給付的嗎？
延伸參考
