心肌缺血但無阻塞性冠狀動脈疾病 (INOCA) 與心肌梗塞但無阻塞性冠狀動脈疾病 (MINOCA) 全面解析
🔴 重新定義心臟疾病：超越阻塞性病變 過去的醫學觀念，特別是 2012 年（及其後的 2014 年更新）的穩定型缺血性心臟病指南，主要關注於阻塞性冠狀動脈疾病，並以血管攝影結果作為判斷是否需要治療的主要依據。然而，這種觀念忽略了非阻塞性疾病的重要性。即使在醫學院時期，普遍認為只有在出現阻塞性病變後才會出現異常的壓力測試結果，但事實並非如此。許多病患即使沒有阻塞性病變，仍有心肌缺血或損傷的證據，但過去往往無法得到明確的診斷和解釋。近年來，包括 AHA/ACC 及 ESC 發布的胸痛和慢性冠狀動脈疾病指南，都已承認心臟疾病的範疇遠不止於阻塞性冠狀動脈疾病。🔵 INOCA、MINOCA：臨床實踐中日益重要的診斷 目前臨床上使用 心肌缺血但無阻塞性冠狀動脈疾病 (Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries, INOCA) 作為一個廣泛的術語。當病患出現心絞痛但血管攝影顯示沒有阻塞性病變時，則稱為 心絞痛但無阻塞性冠狀動脈疾病 (Angina with No Obstructive Coronary Arteries, ANOCA)。更進一步，若病患發生心肌梗塞且血管攝影顯示沒有阻塞性病變，則診斷為 心肌梗塞但無阻塞性冠狀動脈疾病 (Myocardial Infarction with No Obstructive Coronary Arteries, MINOCA)。歷史數據顯示，即使在早期的臨床試驗中，也有相當比例的病患（包括男性和女性）被診斷出沒有阻塞性病變。女性相較於男性，更容易出現非阻塞性冠狀動脈疾病。估計在美國，至少有 300 萬至 400 萬人患有 INOCA，且由於這些病患經常反覆住院和接受檢查，產生了顯著的醫療成本。
🟢 深入探討 INOCA 的成因與診斷 INOCA 並非單一疾病，而是一個包含多種可能病因的「籃子」診斷。潛在的致病機制包括 微血管性心絞痛、血管痙攣，有時甚至兩者並存。若透過冠狀動脈功能測試仍無法確定病因，則可能被歸類為非心因性。進一步的研究有望將 INOCA 細分為不同的疾病，從而實現更精準的治療。心臟影像學，如心臟 MRI 和 PET 顯像，可用於評估冠狀動脈血流儲備，提供預後資訊。冠狀動脈功能測試 在 INOCA 的診斷和治療決策中扮演越來越重要的角色。CORE MICICA 試驗顯示，對於 ANOCA 患者，進行冠狀動脈功能測試並根據診斷結果制定治療方案，可以改善心絞痛症狀和生活品質。基於此類證據，包括美國 ACC 和歐洲 ESC 的指南都已納入 INOCA 的診斷路徑，並建議考慮進行侵入性或非侵入性檢查。
🔵 MINOCA：一種不容忽視的心肌梗塞類型 MINOCA 指的是符合急性心肌梗塞診斷標準，但血管攝影顯示冠狀動脈狹窄程度小於 50%，且沒有其他明確病因的心肌梗塞。MINOCA 並非新發現，早在 1939 年就有相關的病例報告。其發生率約為 6%，且約有三分之一的 MINOCA 病患表現為 STEMI。儘管 MINOCA 的預後似乎不如伴隨阻塞性病變的心肌梗塞嚴重，但仍然不是良性的，需要持續評估和治療。MINOCA 的可能病因包括 冠狀動脈微血管功能障礙、斑塊破裂或侵蝕、原位血栓形成、自發性冠狀動脈剝離 (SCAD) 和 血管痙攣 等。同時，也需要排除壓力性心肌病變（章魚壺心肌病）、心肌炎等非缺血性原因。
🟢 壓力性心肌病變 (Takotsubo cardiomyopathy)：女性族群需特別注意 壓力性心肌病變，又稱章魚壺心肌病，是一種好發於停經後女性的心臟疾病，約 90% 的病例發生在女性身上。雖然過去認為此疾病通常可以完全恢復，但實際上約有 5% 的住院死亡率，且約 20% 的患者會留下持續的心臟功能異常。此外，約有 10% 的患者會發生復發。目前尚無針對壓力性心肌病變的特定治療方法。
🔴 INOCA/MINOCA 患者的生活品質與未來展望 針對 INOCA 患者的調查顯示，許多患者在確診前經歷了漫長的等待，甚至被告知其症狀與心臟無關。許多患者在急診室出院時未得到任何治療，甚至被處方抗憂鬱藥或被轉介至精神科。患者的生活品質受到顯著影響，包括工作、社交和心理健康。近半數患者提早退休，近四成申請殘疾，三分之一選擇低薪工作。與阻塞性冠狀動脈疾病患者在心肌梗塞後生活品質逐漸恢復不同，INOCA 患者的生活品質在診斷後並未明顯改善，且功能能力顯著下降。這些發現凸顯了對 INOCA/MINOCA 患者進行更深入研究和更積極管理的迫切需要。目前已有相關的臨床試驗正在進行中，例如 Warrior 試驗，旨在尋找更有效的治療方法，預計在 2025 年將有初步結果。美國政府也已承諾投入更多研究經費，以期更好地理解和治療這些常見但常被忽略的心臟疾病。
