心臟移植：2025年展望與劃時代革新
心臟移植手術自半個世紀前首次成功以來，已取得了長足的進步。目前，心臟移植患者的一年存活率已可達90%以上，而術後中位存活期更是介於12至14年之間，且能保持良好的心臟功能。這項技術無疑是末期心臟衰竭患者的終極治療方案。儘管成就斐然，心臟移植領域仍面臨著捐贈器官持續短缺以及免疫抑制療法所伴隨的感染、惡性腫瘤、冠狀動脈移植血管病變等長期併發症等多重挑戰。
一、 擴大捐贈者池：解鎖器官來源新潛力🟢 為有效緩解器官荒，心臟移植界已積極拓展捐贈者的篩選範疇。
🔴 一項顛覆性的突破是接受C型肝炎病毒（HCV）陽性的捐贈者。這類捐贈者，尤其是不幸因阿片類藥物濫用而逝世的年輕群體，其心臟器官數量相對充裕。歸功於口服抗病毒藥物療法的問世，受贈者即便在移植後暫時感染HCV，也能在極短期的治療後達到98%以上的治癒率。數千例心臟移植數據顯示，接受HCV陽性心臟的患者，其一年和三年存活率與接受無感染心臟的患者同樣出色，並無顯著差異。
🔴 另一項極具潛力的創新是循環死亡捐贈者（DCD）的啟用。DCD捐贈者的器官在生理條件上通常十分優異。據估計，僅通過接受DCD捐贈者，未來心臟捐贈者池有望增加30%至50%。DCD心臟可在**器官照護系統（Organ Care System, OCS）**等設備上維持跳動、評估功能並進行優化，極大延長了器官的保存時間。多項研究已證實，DCD器官移植的六個月存活率與腦死亡捐贈者（DBD）器官相當，且不良事件發生率無異。
二、 器官保存與運送的飛躍
🔴 延長器官在體外的保存時間並優化其狀態，對於確保移植成功至關重要。
🔵 **OCS（心臟在盒子裡系統）**不僅能使心臟持續搏動，還能實時監測其功能和生物標誌物，從而為邊緣器官提供最佳化機會。
🟢 此外，新型保存與運輸裝置，如可在4至8攝氏度下維持器官狀態的Sherpa Pack，以及實驗性的離體保存系統（曾成功實現將心臟跨洋運輸12小時），預示著未來器官運輸的廣闊前景，有助於顯著降低原發性移植功能障礙的風險。
三、 受贈者分配系統的策略調整
🔵 為確保危重患者能更快速獲得救命的移植機會，美國聯合器官共享網絡（UNOS）於2018年全面調整了心臟分配系統。
🔴 新系統優先將使用體外膜肺氧合（ECMO）等關鍵生命支持的極危重患者列為最高級別（狀態1），並將部分機械支持和心律失常患者納入狀態2。更重要的是，肥厚性心肌病、限制性心肌病以及先天性心臟病患者在新的分配體系中獲得了更明確的優先級（狀態4），無需再單獨申請特批。此舉旨在減少患者在等待名單上的死亡率，並提高分配的公平性。
四、 術後監測與長期管理的新突破
🔴 移植術後最令人擔憂的併發症之一是排斥反應。傳統上，診斷排斥反應的「金標準」是心內膜活組織檢查，但這是一種侵入性、昂貴且診斷結果易受變數影響的方法。
🔵 鑒於此，非侵入性診斷方法正迅速崛起，其中供者源性無細胞DNA（donor derived cell-free DNA, dd-cfDNA）已成為極為重要的工具。dd-cfDNA能夠有效檢測T細胞介導和抗體介導的兩大主要排斥反應。對於低風險患者的常規監測，dd-cfDNA已可取代侵入性的心內膜活檢。
🟢 此外，基因表達譜（Gene Expression Profile, GEP）測試也能用於檢測T細胞介導的排斥，具有極高的陰性預測值。而HLA抗體監測則對預測抗體介導排斥及不良預後至關重要。儘管**分子顯微鏡（MMDX）**能提供詳細的病理診斷，但它仍需配合活檢進行。
🔴 另一個嚴峻的長期挑戰是冠狀動脈移植血管病變（Coronary Allograft Vasculopathy, CAV），這是一種導致移植心臟血管狹窄的慢性進展性疾病，可能最終需要再次移植。據統計，約50%的患者在移植後十年內會出現顯著的CAV問題。早期使用他汀類藥物和mTOR抑制劑（如西羅莫司）可能有助於預防其進展。
五、 心臟移植的未來願景
🔴 心臟移植領域的未來發展方向令人期待，包括幹細胞療法、個性化/基因組醫學、人工智慧在風險預測與分層中的應用，以及最終實現移植耐受。
🔵 值得一提的是，曾有一位患者在停止服用免疫抑制劑後，仍保持了長達40年的良好存活且未發生排斥，這為移植耐受的研究提供了獨特的啟示。儘管在心臟移植中實現普遍耐受仍極具挑戰性，但此案例證明了其可能性。
🟢 此外，機械循環輔助裝置的快速迭代及異種移植的潛力，也將共同塑造心臟移植的下一個十年，為末期心臟衰竭患者帶來更多希望。
