非侵入性影像技術在冠狀動脈微血管功能障礙診斷與管理中的核心地位
一、冠狀動脈微血管功能障礙的分類與初期評估
冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）是一個複雜的病症，其診斷和管理需要精確的策略。根據標準定義，CMD 可分為四大類：- 在 無阻塞性冠狀動脈疾病和心肌疾病 情況下的 CMD。
- 在 存在心肌疾病（如肥厚性心肌病變或顯著擴張性心肌病變）情況下的 CMD。
- 在 存在阻塞性冠狀動脈疾病 情況下的 CMD，通常伴隨心外膜動脈粥樣硬化。
- 醫源性 CMD，例如支架置入術中的無再流現象或繞道手術後的痙攣。
對於胸痛患者，初步的 🔵 病情分類 至關重要。在考慮 CMD 之前，必須先排除其他潛在的胸痛原因，包括心外膜冠狀動動脈疾病、心肌疾病（如心肌病變或心肌炎）以及近期介入史（如經皮冠狀動脈介入治療，PCI）。這一步驟確保了診斷的準確性，避免漏診其他更危急的狀況。
二、非侵入性影像技術的全面應用
非侵入性影像技術在 CMD 的診斷和管理流程中扮演著 🔴 核心且足以獨立診斷 的角色。相較於侵入性手段，它能更全面地評估心臟結構與功能，並有效排除其他疾病。主要的非侵入性診斷工具包括：
- 冠狀動脈電腦斷層血管攝影 (CCTA)：
- 主要用於評估 心外膜冠狀動脈疾病，不僅能顯示管腔，還能評估血管壁斑塊。
- 對於臨界病變，可透過 FFRCT (Fractional Flow Reserve derived from CT) 評估其血流動力學意義。
- 未來的研究將進一步探索其在炎症和定量斑塊測量方面的應用。
- 心臟超音波 (Echocardiography)：
- 對心臟的 結構和功能評估 極其重要。
- 儘管可嘗試進行定量血流儲備和冠狀動脈血流儲備測量，但在臨床實踐中不常規推薦，因為操作難度較高。
- 心臟磁振造影 (Cardiac MRI)：
- 在評估胸痛病因方面表現出色，能提供心臟 結構、功能、組織特性和血流 的詳細資訊。
- 可進行定量灌注，測量 心肌血流儲備 (Myocardial Flow Reserve, MFR)，並覆蓋心肌的每一個區域。
- 不同於傳統方法，MRI 能區分心外膜和心內膜的測量差異。預計在未來三到五年內，定量灌注技術將趨於標準化且易於執行。
- 核子醫學灌注掃描 (PET)：
- 🟢 非侵入性血流量化 的黃金標準。
- 能提供心臟所有區域的定量血流測量。
- 相較於 MRI，PET 在空間解析度上略低，但擁有更龐大的循證醫學證據。
- 🔴 PET 仍是診斷微血管功能障礙的參考標準。
三、非侵入性影像對治療決策的影響
非侵入性影像技術能有效排除心肌和冠狀動脈結構性疾病，進而引導我們聚焦於功能性問題的評估。它主要透過測量 心肌血流儲備 (MFR) 來評估微血管功能。儘管侵入性方法在測量血管痙攣方面可能更為精確，但非侵入性影像技術 🔴 已足以診斷 CMD，而無需侵入性手段。
值得注意的是，對於微血管性心絞痛和血管痙攣性心絞痛，兩者的 🟢 基礎治療方案相對相似。因此，即使非侵入性影像在區分這兩種亞型方面不如侵入性方法，這對初期治療選擇的影響並不顯著。
四、結論與展望
總體而言，在胸痛患者的評估中，影像技術扮演著 🔴 極其中心 的角色。它不僅能用於檢查心外膜冠狀動脈疾病，還能測量微血管疾病。儘管這些檢查也可以透過侵入性影像完成，但非侵入性影像本身 🟢 已足以輕鬆診斷 CMD 患者，無需侵入性措施。
相反地，單純依賴侵入性方法幾乎是不可能獨立完成診斷的；至少需要心臟超音波，並且應考慮心臟磁振造影。除非是為了解測量血管痙攣性心絞痛，否則侵入性測量並非決定性的必要選項。PET 作為冠狀動脈血流儲備原始驗證的手段，以及微循環阻力指數研究的參考標準，其價值得到廣泛認可。
因此，非侵入性影像技術在診斷和管理冠狀動脈微血管功能障礙方面，不僅有效，且足以提供臨床所需的大部分資訊，是優於侵入性方法的選擇。
