冠狀動脈電腦斷層掃描與斑塊分析：心血管風險評估的未來
一、傳統風險評估的局限與案例啟示
一位45歲男性患者，儘管家族史強烈、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)升高，並伴有非特異性心絞痛症狀（如呼吸困難），但根據傳統人口學風險評估工具計算，其心血管事件風險僅為 🟢 4.4% 的低風險。該患者對降脂藥物猶豫不決，且最初的冠狀動脈電腦斷層血管攝影（CTA）顯示為非阻塞性斑塊，結合血流儲備分數（FFRCT）分析結果為正常，最終診斷為非阻塞性疾病，建議僅進行醫療管理和風險因子修正。然而，僅約一個月後，這名患者突發 🔴 ST段抬高型心肌梗塞 (ST elevation MI)，心臟功能受損嚴重，導致巨額醫療費用並需長期用藥。這個案例凸顯了現行風險評估的不足：
- 傳統評估可能過於簡化，僅依賴有限的臨床因子，而未充分考量 🔵 亞臨床動脈粥狀硬化 的影響。
- 現有的風險評估工具在計算時，即使僅有一個關鍵因子（如吸煙史）的差異，也可能顯著改變風險分類；並且常 🔵 忽略 CRP、APOB、ABI 等額外的關鍵生物標記檢測，導致風險被錯誤低估，進而造成治療不足。
這表明，僅依賴傳統方法可能無法有效識別出那些表面上風險不高，但實則已存在高風險動脈粥狀硬化病變的患者。
二、電腦斷層掃描 (CTA) 在心血管管理中的新角色
為克服傳統評估的局限性，冠狀動脈電腦斷層掃描（CTA）正扮演越來越重要的角色。在 🔴 新版胸痛指南 中，它將 冠狀動脈疾病 (CAD) 的定義從傳統的「中度或重度狹窄」擴展至 🔴 包含所有非阻塞性病變。這意味著即使是輕微或非阻塞性的異常，也應被視為 CAD，並需重新定義醫患溝通方式。
CTA 不僅能進行 FFRCT 分析來評估冠狀動脈血流受阻程度，輔助判斷是否需要立即介入，更引入了 🔵 斑塊分析 (Plaque Analysis) 功能。這項新技術將逐步普及，旨在提供更深入的血管病變資訊。CTA 的目標是透過視覺化呈現，增強患者對自身病情的理解和參與度，進而提高對藥物治療的依從性，例如降膽固醇藥物 (statin) 和抗血小板藥物。將患者引導至 🔵 CT 首選路徑 (CT-first pathway) 有望提升治療遵從性。
三、斑塊分析的深度洞察與臨床價值
斑塊分析提供了比傳統影像學更豐富的資訊，其核心價值體現在以下幾個方面：
- 精準度與可靠性：透過與血管內超音波 (IVUS) 進行大型比較研究，證實斑塊分析在 🟢 斑塊體積判斷上達到 95% 的高吻合度，並能有效量化鈣化和非鈣化斑塊。
- 高風險斑塊識別：斑塊分析能評估斑塊的體積和組成，特別是 🔴 低衰減斑塊 (Low Attenuation Plaque)。研究顯示，🔴 低衰減斑塊佔總斑塊體積超過 4%，與高風險心血管事件密切相關，患者罹患致命或非致命心臟病發作的風險將 🔴 增加五倍。此外，🔴 總冠狀動脈斑塊體積超過 240 mm³ 也與顯著增加的事件風險相關。
- 預測能力：斑塊體積，而非單純的生物標記或傳統風險因子，是 🟢 預測斑塊未來進展的最具預測性指標。
- 優化治療決策：斑塊分析結合年齡和性別特定的 斑塊百分位數圖 (Plaque Nomograms)，可為患者制定更個性化的治療策略。在上述患者案例中，儘管其斑塊負擔被評估為中度，但由於其斑塊體積百分位數高達 🟢 75%，且大部分（>97%）為 非鈣化斑塊，這些高風險特徵將促使治療目標調整為更積極的 LDL 🔴 低於 55 mg/dL。
- 解決治療缺口：當前約有 🔵 三分之二的高風險患者未能將 LDL 降至目標值 (2022年已更新至 <55 mg/dL)。斑塊分析的導入，加上對 🔵 PCSK9 抑制劑 等組合療法的推廣，有助於解決這一達標率低下的問題，因為 PCSK9s 在證明動脈粥狀硬化後易於獲批。實際上，針對 CTA 報告進行的醫生研究顯示，🟢 2/3 的患者經斑塊分析後，其醫療治療方案被重新分類或調整，因為能更清晰地識別非鈣化斑塊的程度。
四、整合多維資訊：實現更精準的風險管理
將 FFRCT 分析與斑塊分析（特別是高風險斑塊特徵）結合，能夠極大地提升心血管事件的預測精準度。研究表明：
- 若 FFRCT 為陰性且斑塊分析也為陰性，自發性心肌梗塞的風險極低。
- 然而，如果 🔴 FFRCT 為陰性但斑塊分析為陽性，則心肌梗塞的發生率會上升，這類事件主要由斑塊本身引起。
- 更為關鍵的是，當 🔴 FFRCT 為陽性且斑塊具高風險特徵時，心肌梗塞的風險將 🔴 提高達 35 倍。
因此，結合所有相關資訊對於患者管理至關重要，並且有助於制定基於斑塊負擔程度（輕度、中度、重度、廣泛）的具體 LDL 目標和治療建議。
五、挑戰與展望
雖然斑塊分析展現出巨大潛力，但在實際應用中仍面臨挑戰，例如如何將這項技術無縫整合到臨床工作流程中，以及確保持續的數據品質和治理。
展望未來，CTA 和斑塊分析的應用將促使心血管醫療朝向 🔴 個人化精準心血管健康 發展。這項技術將作為醫生強大的輔助工具，透過提供高度相關的患者資訊，協助醫生與患者進行更有效的溝通，最終旨在實現 🟢 持續減輕行政負擔、🟢 輔助疾病預測，並最終幫助患者擁有更健康、更快樂、表現更佳且更長的生命週期。目前，一項名為 「Decide Plaque」的斑塊註冊研究 正在進行中，旨在進一步評估此產品對未來醫療決策的影響。
