TAVR術後冠狀動脈介入：重新評估常規PCI的必要性
一、引言：TAVR時代的冠狀動脈管理挑戰
對於接受經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的患者，我們應專注於手術本身，而無需常規性地過度擔憂冠狀動脈狀況。當然，若患者存在左主幹病變、嚴重多血管疾病或嚴重心絞痛，這些情況應被明確視為需要處理。然而，對於預防性冠狀動脈介入治療（PCI），即僅因患者「可能」從冠狀動脈疾病中出現症狀而進行PCI，這觀點值得商榷。TAVR本身能減輕左心室負荷，從而降低雙乘積，這有助於緩解心肌缺血症狀。二、現有證據：PCI預防事件的侷限性
目前**缺乏任何證據表明PCI可以預防TAVR術後急性冠狀動脈症候群（ACS）**的發生。事實上，大型數據庫研究顯示，TAVR術後ACS的發生率相對較低。例如，一項超過20萬名患者、中位追蹤近三年的研究指出，ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）發生率為每十萬患者年25例，非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）為每十萬患者年229例。
三、臨床試驗結果與分析
ISCHEMIA試驗（超過5000名穩定型冠狀動脈疾病患者）已明確指出，侵入性管理與保守性管理在主要複合終點上沒有差異，即使追蹤長達6年，心肌梗塞（MI）的發生率也無顯著差異。多項統合分析和傾向匹配分析均顯示，對於TAVR患者，接受PCI與否，在30天或1年死亡率上並無差異。雖然一些小型研究（如NOTION 3）曾顯示早期介入治療的益處，但其事件發生率（如2年MI達14%，再血管化達21%）顯著高於其他文獻數據，這使得這些發現的普適性受到質疑。
四、TAVR後冠狀動脈通路與介入考量
對於TAVR術後進行冠狀動脈造影或PCI的技術難度，雖然確實需要更多努力，但新興文獻預示這可能不如想像中困難。而且，術後需要進行冠狀動脈造影的患者比例相對較低。綜合考量，TAVR患者的預期壽命在瓣膜置換後仍較短，因此，對於非緊急的冠狀動脈問題，我們應採取更謹慎的態度。
五、結論與建議：走向保守策略
基於現有證據，對於TAVR患者的常規冠狀動脈介入治療，其益處的確定性仍處於較低水平。因此，傾向於更保守的管理方法可能是當前更為合理的選擇。
