醫療筆記EP80-簽署不施行心肺復甦術是什麼意思?醫療分享篇(含衛教)
最近遇到的一個DNR迷思，就是家屬/患者簽署了DNR，到底遇到甚麼樣的情況，我需要如何面對，因為遇到很多類似問題，所以我大概把我臨床遇到的情況，大致解說一番!
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在閱讀以下文章前~還是要聲明一下，我不是醫師，我職業為護理師，而關於臨床上太多的案例，我想用來分享一下。但因為DNR的部分真的太多臨床例子，有一些更細節的我就不是我專業的領域，因為我一直在猶豫要不要送出這篇文，但因為真的太常遇到家屬的不知所措感受。而我只是想讓更多人在面對親人的急救與不急救這塊，能有更多的認知，多一點知道，就少一點措手不及。
DNR全名:Do-Not-Resuscitate(不施行心肺復甦術)
可參考關於急救的文章。
我把臨床遇到的例子與情況，以及自身發生過的時間故事還原與分析，開始閱讀時，我當作是以護理師的故事分享，以及我曾經發生過的情況，含家屬可能性的迷思等等，做一個經驗分享。因為這一塊學問太多了，且醫療狀況百百種，適不適合急救，要不要簽署，都是以當下醫師解釋為主，但有些觀念，還是早一點知道，早一點準備，或許會更好。這就是我分享的觀點
DNR同意書和DNR意願書到底差在哪?
這之前文章我已經細說過了，原則上意願書代表病患同意不施行急救程序，故簽署的同意書(叫做:預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書)。所以患者簽上後，需要有2位當下的見證人簽署。
見證人是甚麼?衛生福利部預立安寧簽署內文解釋引用如下(參考Q4)
安寧緩和醫療條例第五條條文「成年且具行為能力之人，得預立第四條之意願書。」未規範是否須見證人，但，當疾病末期時，依安寧緩和醫療條例第四條規定：「意願書之簽署，應有具完全行為能者二人以上在場見證。」，因此於法來說，意願書有見證人簽署會讓該份意願書更加完備。此外，許多專家都鼓勵簽署人邀請親人或好友當見證人，因為良好溝通可以減少施行安寧緩和醫療之阻力，也有利於良法美意之推廣，並也可確保臨床上我們個人意願能明確的表達。
我在臨床上遇到的簽署預立，通常就一個親屬簽立，另一個可能是好友/同居人等等。
而DNR同意書顧名思義就是家屬所簽署的不施行心肺復甦術同意書。
依照安寧協會所述:若當事人意識不清楚且未簽署「預立安寧緩和醫療暨維生抉擇意願書」，臨床上面臨疾病末期且無法表達意願的狀態時，可由最近親屬簽署以下兩款同意書。
安寧緩和條例第七項解釋不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。
參考網址:點我
說太多就會造成霧煞煞的情況，所以我歸類的重點如下
1.末期病患須兩位醫師診斷確立後才簽署DNR
2.DNR意願書(又叫做預立DNR)叫做患者意願簽署DNR，就是患者意識清楚前呈1所述後自行簽署(外加2位見證者)。
3.DNR同意書就是家屬簽署的DNR，簡單說就是患者意識不清、昏迷等，但符合呈1述情況下，醫師准許下，家屬代為簽署的DNR。
4.不論是DNR意願書或DNR同意書，都是在於末期病患遇到生命危險時，醫師評估下尊重家屬或患者意願不施行心肺復甦術(簡單說自然死亡下不做CPR)。
患者同時有DNR同意書和DNR意願書，到底哪一個有效力?
我覺得臨床上很難抉擇的原因就在這裡，理論上是DNR意願書是具有效益的(因為在患者意識清楚下自行簽署)，但臨床就是有一個最困難的問題是:死人不會說話，活人會說話，我的經驗裡面真的也有病患曾經因DNR意願書，而因為多方面原因而撤除DNR並再度急救。
我舉個遇過的例子，假設患者簽署DNR意願書，而當患者發生昏迷的情況，醫師再次跟家屬解釋病況，家屬討論表一至口徑表示要給予急救藥物使用。而患者是因癌症原因當下昏迷的，但當下家屬事後意見不一致，也有可能在醫療的解釋名詞上家屬誤會或無法理解時刻，又因為不捨等多重因素撤除DNR同意書，又讓患者再度插管急救的例子。
因為曾經有學妹問過我這一題，我覺得在臨床上這題真的是無解，所以還是呈現出來曾經有的情況給大家參考，因為這件事情沒有所謂的對與錯，只有討論的事實呈現而已。
我簽了DNR同意書，是等於放棄了他/她嗎?內疚感會提升嗎?
在臨床上這個問題一直在家屬面前徘徊不定，而有一部分家屬真的曾經邊簽署DNR邊掉淚的故事我也曾經見過太多了，因為會覺得一簽名後，就等於放手讓一條生命流失，其實不是這樣的。
我甚至也看過，在面對一個臨終老年患者，家屬看著CPR的機器持續壓胸，壓到身體都變形了，家屬仍大哭要急救，仍救了一個多小時，面目全非而宣判死亡，這樣選擇是錯的嗎?
非也，我只能這樣說，因為每個人選擇不一樣，我們只能尊重!
我覺得在一個面對疾病，醫師也給予解釋過可能疾病的狀態是不可逆，又或者面臨到重大病危的情況，在醫療的角度下，我不能說就放手讓患者順其自然地走向死亡。但讓家屬提前知道及心理準備，更有時間去了解到一件事，就是至少患者在末期不用受到CPR的折磨，未嘗不是一件好事。我對於這個急救與否的觀點，我覺得沒有所謂的對錯，只要是對病患好的，我覺得醫療就更需要去幫助患者與家屬。
簽署了DNR，不是等於放生的概念。這點用遠要記得!
會這麼說是要告訴閱讀的各位，簽署DNR是在病危時刻，家屬或患者選擇不急救，不代表我其他疾病症狀不處理，如發燒還是會抽血檢查、藥物治療，呼吸喘接氧氣面罩、食慾差放置鼻胃管(臥床老人)等等。
會這麼說是因為我曾經遇到家屬到院後簽署DNR，因為患者年紀太大，家屬拒絕插管治療，結果一簽署後家屬默默的把面罩的氧氣關掉，家屬以為簽署就是放生，這樣行為有如殺人，所以才會警惕這件事情。
我還有遇過家屬到院，醫師解釋肺炎，家屬說簽署DNR所以不打抗生素，說就是讓患者自然離開，當然醫師跟我們有給予灌輸概念，家屬才知道說肺炎的治療跟DNR有無簽署是沒太大關係。
DNR是一種拒絕急救傷害患者，而不是拒絕所有治療跟醫療，基本的生理需求該給予的還是該給予。DNR的用途是病危不急救造成更多傷害，但不包括意外。
會這樣說是因為遇到太多類似案例，所以要特別告知，DNR的用途是在病危的時刻，家屬避免讓患者用到CPR的情況，簡單說不包含的意外事故，下列就是我敘述的不適用於DNR
1.患者自殺(上吊、燒炭)
2.進食中食物哽塞
3.有簽DNR但車禍身亡(OHCA)
這3個是我在急診遇過的情況，尤其是安養院的食物哽塞(因老人家年紀大，吞嚥功能下降)，這種送來急診絕對是CPR程序，因為只要不是自然的死亡，是意外的不能算於DNR範圍。
DNR的病患能不能住進加護病房?
這一點還真的很有趣，因為我自己在加護病房工作時候，也曾經覺得簽署過DNR，那加護病房能給予的資源就更少，為何不把量能處理在更需要的人身上，但只要上過安寧課程就會知道這件事情不成立，因為住加護病房雖說是醫師評估住院，但住院的條件則是患者嚴重程度(腦、心、肺、肝、腎、血液等指數)，也就是說簽署DNR不能住加護病房，這點絕不成立。
結論
關於DNR的迷思，我在臨床遇過相當多的案例，希望可以分享一些臨床上的實際狀況，讓家屬不會緊急發生時候不知所措，這是我比較希望的答案，多一份早知道及了解，更加不會黑化簽署DNR的罪惡感，因為簽署或要持續急救，在臨床上真的沒有正確的解答。所以每次面對不同情況，我們可以透過資訊了解，就可以讓家屬有更多時間討論，這樣就能夠選擇自己適合的方向。
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