《金匱要略〡讀書筆記》黃疸病脈證并治—中醫黃疸的分類與病因病機
閱讀時間約 5 分鐘
黃疸一詞，可能我們都耳熟能詳，大抵來說會聯想到肝膽疾病，然而，學過西方醫學的黃疸鑑別，例如：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸，想著再回來看看《金匱要略》黃疸病脈證并治第十五（本文所提到的條文，以宋本為主，如有參見其他版本，再行附註標明），似乎有著另外的體會，不過自己書讀得不多，所以先聊聊黃疸的分類與病因病機。
（先從條文來看，未來再嘗試結合西方醫學）
概論
黃疸的分類：穀疸、酒疸、女勞疸
黃疸的主要表現：小便黃、目黃、身黃
黃疸的主要表現：小便黃、目黃、身黃
黃疸的主要表現：小便黃、目黃、身黃(可兼含齒垢黃、指甲黃)。若從《內經》來看，由是動所生病可於足太陰、足少陰兩經見到主疸病。從金匱條文，具體而言穀疸（又可分濕熱、寒濕）、酒疸屬於脾病、女勞疸則屬於腎病。
黃疸的病因病機：濕熱、寒濕與虛勞
（1）寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痺，痺非中風；四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。
寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。浮則為風，風易於化熱。另外，於太陰脈證并治篇寫到：「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃，至七、八日，雖暴煩，下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。」。所以從緩則為痹，可視為脾濕。結合來看，可認識到脾濕胃熱為黃疸的成因之一。脈浮緩，易聯想到太陽中風，然其屬衛緩，但金匱條文提示此非中風，此屬於營，屬虛。又條文中提到：瘀熱以行，提示有瘀，表示這濕熱需要入血分。
濕熱在裡，陷入血分，又透過脾的轉輸，於是出現四肢苦煩（脾主四肢，兼見煩、疲勞）、脾色必黃。
<傷寒>、<金匱>提及瘀熱共4處，除了黃疸此篇外，還有抵擋湯證、茵陳蒿湯證、麻黃連翹赤小豆湯證。皆屬於瘀熱在裡。提示，要想退黃，則需活血則黃自退。
（8）師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱，面黃，肚熱，熱在裏，當下之。
此處強調黃家，和脾不運濕的關聯。
（15）諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。
脾不運濕，提示治療黃疸，要給濕邪出路，可從小便去。
（3）陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩、頭眩，小便必難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。
脈遲，應可想到承氣湯證，但承氣湯證屬於陽明腑實而阻於腸胃，脈應沉遲有力，此屬於寒濕黃疸，脈應遲而無力。虛寒性腹滿，不可下，當以溫藥。(臨床或可合併喜溫、喜按確認)。脾的虛寒，導致食欲下降，又很難消化，真的吃飽了，又出現發煩頭眩，且氣化失司，所以小便不利。另外此為欲作穀疸，表示還不算穀疸，可能屬於前期表現。
此處的辨證要點，在於脈遲。
本條所用方劑，王雪華老師提出可參考後世《醫學心悟》的茵陳朮附湯或其他如茵陳四逆湯、茵陳理中湯等方。
（2）趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消穀，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰穀疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀，不治。心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。
（4）夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。
首先看看穀疸病的臨床表現：（此處應屬濕熱穀疸，需與寒濕穀疸鑑別）
「風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰穀疸。」脈象浮緩/浮數為濕熱，鑑別寒濕穀疸脈遲而無力。濁為濕熱，而條文中「陰被其寒，熱流膀胱」為總結上述症狀，屬太陰脾虛夾濕，胃中有熱，產生膀胱氣化不利，小便不利。
再來看看女勞疸的臨床表現：
「尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾」若傷到腎，又如何小便自利呢？王雪華老師認為此處是未傷及膀胱。除了條文提是傷腎外，由額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發等表現，了解額上黑為出現腎的本色，另又在傍晚出現熱象，可能的情形之一即屬於陰虛發熱（當然，陽明病也可見到日晡所發潮熱，但綜合前面所提，應認為陰虛發熱更為適當），且非濕熱所產生的熱。王雪華老師從臨床上來看，認為從黃疸病的發展進程，黃疸初起多屬於濕熱，若發展更嚴重時，出現肝硬化腹水的情形，則合併腎虛、血虛或血瘀的狀態，即可以參考女勞疸，不必拘泥於房勞傷腎所得之。
(延伸想法：女勞疸的額上黑，或可兼採如肝經、腎經的是動所生病可提到的面塵脫色、面如漆柴。讀到這邊，才知道以前背是動所生病要幹嘛)
最後，來看看酒疸：
心中懊憹而熱。酒亦助濕生熱，易傷及中焦。酒疸只有濕熱沒有寒濕證。當濕熱上擾，表現出心中懊憹而熱；濕熱阻於中焦，表現不能食，食欲吐；濕熱下注，表現小便不利，足下熱的症狀。
總結以上內容，大抵黃疸病的證型可分成濕熱、寒濕與虛勞。當結合現代醫學來看，覺得相當有趣，且有許多相似的地方。在現代醫學中對於黃疸的鑑別也從鞏膜、小便顏色、身體等部位來看，其中引起注意的地方是在女勞疸，在黃疸的尿液檢查中，其中有一項是在檢查尿中尿膽原 (Urobilinogen) 與膽紅素 (Bilirubin)，若是現代溶血性黃疸，其檢查Urobilinogen 顯著增加，而Bilirubin(-)陰性，似乎與條文中「額上黑，…，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸」中有相似之處。
總感覺古人對於黃疸的觀察頗為深入，也有許多方面與現代醫學不謀而合，待整體學習完一個段落後，也許可以試著結合看看。
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這裡我們聊聊中藥、聊聊針灸、聊聊中醫的大小事，順著希臘雕像身上完美的肌肉線條，細數那些屬於東方的經絡密碼。
用淺顯的文字，讓你初步了解經絡在我們身體扮演的功能與角色。
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傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日至陰經，陽轉入陰，必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必鞭，十三日愈。所以然者，經盡故也。
「傷寒，其脈微澀者，本是霍亂」，霍亂的症狀有發熱、頭痛、身疼、惡寒、一開始就會上吐下瀉，脈是微澀的。「今是傷寒，卻四五日至
三八二：下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，必鬱冒，汗出而解。下利清穀者，病人必微厥，所以然者，其面「戴陽」，下虛故也。
這條辨有兩個證型，前半段是陽回頭，會自愈的證型，後半段是陰盛陽脫的危證。「下利，脈沉而遲」，沉代表裡，遲代表寒，也就是下利造成裡虛寒掉了，「其人面少赤，身有微熱」，臉頰微
「下利」，厥陰下利是寒濕下陷大腸，脈當見沉緊，外證會看到手腳冰冷、惡寒、口不渴、無表汗，但是「脈緩，有微熱汗出」，厥陰下利寒極則死，陽回則生，但亢熱暴出恐有下利便膿血的變化。而此時的微熱是陰病出現陽脈的好現象，代表陽回頭了，只不過津液還沒辦法那麼快補充回來，所以脈緩，雖一息四至，但腸胃仍比較虛弱，「
三四七、「傷寒」，脈遲，六七日而反與「黃芩湯」徹其熱。脈遲為寒，今與「黃芩湯」，腹中應冷，當不能食，今反能食，此為「除中」，必死。
「傷寒，脈遲」，如果是太陽證的傷寒，脈應該是浮緊的，現在摸到遲脈，脈遲為寒，「六七日而反與「黃芩湯」徹其熱」，「黃芩湯」是介在太陽與少陽之間，黃芩性寒，屬於急性腸炎
少陰病，脈微細，但欲寐，手腳冰冷、下利清穀，裡寒極盛，要趕快用「四逆湯」把血脈神經給溫熱起來。曹穎府曰：「今人動稱發斑傷寒為危證，不知早用溫藥，原不必有此現象」，發斑傷寒就是身體的血脈凝滯不動了，身體發紫，表裡皆寒，垂死之狀。
「少陰病，自利清水」，少陰病下利都是水水的，「色純青」，還帶有一點點綠色，這是膽汁，「心下必痛」，心下指的是胃，胃痛，「口乾燥者」，就是口燥咽乾，「急下之，宜大承氣湯」，要趕緊用大承氣湯攻下。
少陰證，腸胃的蠕動本來就差，大便「完全」堵住大腸了，只剩下一點點空間可以讓水通過，膽汁是青綠色的，膽
「少陰病，得之二三日，口燥咽乾者」，少陰病患者口燥咽乾的情況已經兩三天了，少陰屬腎水，胃腑的實熱不停的消耗腎水與腸胃津液，造成口燥咽乾、大便燥實在腸子裡面，這是傳經入腑，從少陰證轉成陽明證的現象，這是好現象，用「大承氣湯」把宿便攻出來，要注意的是如果病人沒有咽乾口燥，代表腸胃裡面津液還有、舌苔白、大
「少陰病，得之一二日」，少陰病剛剛開始得到的時候，「口中和」，口中和指的是不燥不吐，曹穎府曰：「不燥則水氣在上，不吐則為胃中無熱」，正是陰寒方盛，胸陽弱、腸胃虛寒之時，理論上水氣氾濫到大腸本應該會下利、手腳冰冷，「其背微惡寒者，當灸之」，但卻出現背微惡寒的太陽表證，這是少陰病兼見太陽表寒之證，但是與
「少陰病，吐利」，太陽寒水內陷於脾臟，造成胃的熱度不足，併胃中宿食下走大腸而自利腹痛，大便狀如爛泥，這是太陰證的下利；當太陽寒水內陷到腎臟，則併手少陽三焦為病，因為三焦為疏瀉的管道，屬於淋巴系統，當腎臟寒，功能差，無法排除氾濫的寒水之時，寒水往中焦入胃，胃熱不足無法氣化則吐，往下焦水道系統疏瀉不及則
「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也」，病人陰陽脈俱緊，發熱無汗是太陽傷寒，是麻黃湯證；發熱汗出不止是太陽亡陽，是桂枝加附子湯證；而少陰亡陽之證與太陽亡陽之證不同的地方是少陰亡陽之證的患者，會喉嚨痛，然後會吐且容易下利，這是因為少陰證患者陰已經不足，下焦寒濕很盛，當陰寒很盛的時候，陽就無法待在裡面，就
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三四七、「傷寒」，脈遲，六七日而反與「黃芩湯」徹其熱。脈遲為寒，今與「黃芩湯」，腹中應冷，當不能食，今反能食，此為「除中」，必死。
「傷寒，脈遲」，如果是太陽證的傷寒，脈應該是浮緊的，現在摸到遲脈，脈遲為寒，「六七日而反與「黃芩湯」徹其熱」，「黃芩湯」是介在太陽與少陽之間，黃芩性寒，屬於急性腸炎
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