醫療院所的收入從哪裡來(上)

1995年健保開辦，為了減少推動的阻力，健保一開始採用的支付方式是論量計酬(Fee for Fervice)，這個支付方式從公、勞、農保的時代就開始使用，為了讓保險順利過渡到全民健保，健保開辦之後依舊沿用論量計酬的支付方式。

論量計酬的支付方式就是醫療院所做了什麼服務就逐筆記錄下來，再向保險人申報費用，實際上做了什麼，就申報多少費用。至今，支付方式仍然以論量計酬為主，依照健保署公告的支付標準，每項醫療作為都有歸屬的支付代碼與點數，由醫院申報後健保署統一給付。

論量計酬的收費方式很快就出現了問題，首先是醫療費用降低，就醫變得容易，民眾就醫的模式大幅改變。另一方面，醫療機構也需要病患就診才能賺取收入，報酬和服務量有關，因此會想辦法增加就醫量，也比較不會減少服務。

其中最值得注意的問題就是，醫療機構等於是民眾醫療行為的代理人，而且醫療是高度專業，所以當民眾就診時聽到醫師跟你說你需要做什麼檢查或處置，民眾是無法判斷自己究竟需不需要，大部分都會遵守醫師的安排。這樣的模式就很需要仰賴醫師的判斷，今天如果是公平公正的醫師，那他就會依照他的專業和訓練，給予最恰當的處置和安排。但如果今天遇到一個想要「多賺一點錢」的醫師或醫療院所呢？

實務上，多年來的健保經驗，就是有發現這樣的狀況，醫師或醫療院所為了賺取更多的醫療費用，選擇患者並不是療程必要的處置或檢查，過度提供醫療服務。甚至是申報利潤較高的項目，使嚴重度低的病患在病歷上看起來是嚴重度高的個案，以提高醫療給付。

因此到了1998年，健保已經開始察覺財務上難以支持醫療花費，開始想要推動總額支付(Global budget)。1998年，先從牙醫開始，之所以選擇牙醫，是因為牙醫的自費項目比較多，對牙醫來說影響較小，因此先從牙醫開始試水溫。2001年西醫基層，到2002年就正式進入重頭戲，醫院總額全面堆動。每年的下半年，保險人，也就是健保署會先和醫療服務提供者協商下一年度的年度預算，並擬定服務量，目的是為了要達到合理控制總費用的目的。

整年度的預算已經固定，這麼一來，醫院就失去提高服務量的誘因，雖然達到控制預算的目的，也成功減少醫療院所不必要的服務，但也出現了限診或降低醫療服務量的狀況。記得有一年，工作的醫院第三季就差不多達到總額的目標，院長直接宣布第四季可以輕鬆做，不用追求業績。醫療院所的管理是否也需要像企業管理一樣，有業績需求的時候就到處找可以住院的病患，不需要業績的時候就降低業績量呢？