醫療鄉民觀點（下）
好討厭？醫療為什麼要自費？
2023/05/22閱讀時間約 6 分鐘
大家好，我是許明翰。我的外表是牙醫師，骨子裡是科學人；帶著創業筋肉，其實內心住著喜歡大自然的小男孩。放假時登上山峰潛入海洋；閒暇時就拿起電腦紀錄想法。我最近在準備數位微笑設計的演講課程，也跟你分享一下。期待閱讀這段文字的你，成為我的好筆友、好朋友。
最近發現一些問題，台灣民眾（患者）和醫師之間的隔閡，尤其在定價收費這方面，雙方思考的方式、看待醫療方式很不一樣。我問了其他朋友，他們也覺得「為什麼有時候看牙要自費、而且越來越多自費療程，健保難道不行嗎？」。這些非常寶貴的想法，我們一一敞開來談。
還沒看過上篇的，可以點這裡《醫療鄉民觀點（上）好奇怪？醫師為什麼這樣想？》
鄉民觀點四、醫療競爭變激烈，以後就會越便宜？
全台灣一萬六千多位牙醫師，在台北的醫師就有七千多位，代表全台大約一半的牙醫師都擠在台北，競爭夠激烈吧！但是台北卻是全台看牙最貴的地方。反觀南部醫師少，看牙卻比較便宜？為什麼會這樣呢？一般的經濟學理論告訴我們：當市場中的供給者增加，但需求維持不變，價格就會開始降低。但是在台灣的牙科市場卻不是這麼一回事。
說實話，我認為如果台灣的醫師越來越多，醫療不會因為競爭激烈變得便宜，反而會變貴，大家會相信嗎？
鄉民經濟學一：產量增加，單位成本會降低對吧？
當假牙材料的產量大幅增加，單價成本應該降低。那為什麼假牙不會變便宜？如果植牙也用標準化的流程生產，醫師只要做好一顆假牙就大量生產，讓人人都有低價快速的好牙齒可以用，問題是「醫療是客製化的手工藝服務」，每個人每顆牙齒都不一樣。今天病患不一樣、牙齒的位置不一樣，每顆都是獨一無二牙齒，因此牙科不會因為產量上升，成本明顯下降。
鄉民經濟學二：供給者增加，需求不變，價格會降低對吧？
台灣的醫療為什麼會跟經濟學唱反調？這又跟健保制度扯上關係了。以前講過健保的問題。這次我們來談健保的另一個特性「總額控管制」。
早在二、三十年前，健保剛開始實施時，因為看病突然變得好便宜，大家不管大病小病都會去看醫生。但掛號費能夠變成50塊、100塊，是因為台灣的健保幫大家付了一部分的費用。而這些錢其實來自全民的稅收，很快政府就發現不對勁了，有人說：不行不行，大家都要看病，沒人知道一年要花多少錢，健保根本是無底洞！
於是又有人提出總額控管的概念：不可以讓健保予取予求，應該要限定預算，每年都要有固定的額度，讓診所醫生們自己去分這一塊大餅，才不會讓錢財耗盡。
這對政府財政是好事，但是以前醫師都各自跟政府拿錢（申報多少拿多少），現在反而要醫師之間要自己分食這塊餅（有人多吃一口，其他人就少了）。所以有趣的事情發生了，如果我拼命看診，拼命申請健保點數，其他人拿的錢反而變少。那萬一每位醫師都卯起來看診，那大家收益比就會更低了，很奇怪吧！
再補充一點，這塊餅分成五個地區（雙北、北部、中部、南部、東部），每一區的餅都一樣大塊，北部有好多醫師要吃一塊餅，東南部醫師少，也分一樣大的餅。反而競爭越激烈的地方，每個醫師的收益反而低。
那怎麼辦？第一個辦法，有醫師出來主持公道：大家不要這麼急，我們自己約束自己，每個人控制自己申報的量，不要看太多診，否則就派有人找你麻煩喔！（所以現在民眾一次補牙不能補太多顆，一次治療不能做太多，這些多少跟健保的總額控管制有關）。
第二個辦法，有醫師說：「健保要管東管西，我拿的錢少，麻煩卻很多。我不要在健保底下做了！」於出現了自費療程。後者的做法其實已經開始變成主流的趨勢，因為健保的規劃、給付制度都停留在二、三十年前，遠遠追不上現在的經濟變化。
鄉民觀點五、有自費療程，是因為醫師愛賺錢？
很多民眾一聽到自費療程，就覺得這位醫師愛賺錢，但其實是健保制度的停滯，讓牙科至必須往自費的方向前進。二十年前，診所補一顆牙，收到健保局800塊，現在診所補一顆牙，還是只能拿800塊打八折。然而當年的800塊台幣的價值，而現在的640塊新台幣，不可同日而語啊！
這幾十年，有很多更新更好的牙科設備、材料出現，但很多新東西是健保不給付的。如果民眾只願意付健保的掛號費，就只能用十幾年前的療材、得到相對落後的治療品質。當民眾只願意做健保療程，一來，醫師不願意在補牙等小療程上花更多心力（畢竟怎麼努力都只有640塊，還得跟四位薪資房租設備耗材一起分）二來，也讓很多國外好的醫材、牙材廠商就因為醫療市場太小，不願意進口，非常可惜。自費療程其實是診所的突破口，也提供了民眾更多、更好的選擇。
大家知道嗎？現在台北市的牙科診所已經不可能只靠健保就能生存，健保連付房租水電都不夠，必須有高比例的自費收入。這樣的趨勢會逐步擴散到其他縣市，台灣未來的自費療程只會越來越多。有人問：「醫療市場出現很多自費療程是好是壞？」我們以前聊過，必須在健康的市場環境中，醫療的技術和服務才有可能成長、進步。
最後談個敏感話題，愛賺錢是壞事嗎？大同董事長盧明說過：「企業不賺錢是一種罪惡」意思是企業佔據了社會資源、資金和人力，卻沒辦法為顧客提供價值、服務社會，是一種資源浪費。一家成功的企業通常不會妄想殺雞取卵賺快錢，而是能和顧客共享利益、彼此成長，做到長期、永續的經營。這點跟很多診所一樣，我們都不希望跟病人之間是「銀貨兩訖，結帳走人」的關係，我們想要幫病人維持長久的健康，而相對的診所也需要長期經營的營業模式。
病患在診所得到長期的健康，而診所跟病患交換相等的價值。唯有雙方互利的「等價交換」才能讓更好的診療信念被傳遞、打造出更好的醫療環境。
我是許明翰醫師，希望這篇文章有幫助你在廣袤的醫療海洋中找到方向。如果你喜歡，也歡迎分享或留言鼓勵。每一次分享我都誠心感謝，每一則留言我都會親自看過。如果有其他牙科或醫療想法，也歡迎一起討論。大家也可以到我的FB粉專逛逛，看更多牙科的見聞＆知識。
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