Vancomycin用在洗腎病人

最重要的劑量

　　Vancomycin的劑量要怎麼給，在我一開始接觸臨床時一直是很頭痛的問題，給太高又怕濃度過高造成毒性，給太低又達不到治療效果，經過幾次的摧殘之後終於慢慢摸出一條路。

　　其實在洗腎的病人比一般成人更加容易計算劑量，第一步也是很重要的一步就是給予loading dose，如果沒有給予loading dose，血中濃度要很久才會拉上去，感染hold不住啦！！而洗腎病人的loading dose根據UpToDate建議為25mg/kg，所以1000mg-2000mg都是合理常用的範圍，這裡是最常犯的錯之一 | 忘記給予loading dose。

　　接著進入第二大步驟給予maintenance dose，這個一定是不會忘記給啦，只是劑量怎麼給也是很常犯錯的地方，劑量跟洗腎的通透性permeability有關係（高＆低），通常為7.5-10mg/kg，所以1000mg QW246/QW135這種處方其實在普通病房是很少見的，通常病人很少胖到100kg，所以500-750mg QW246/QW135是比較合理的劑量，也不會之後發現哇vanco的濃度爆掉，最常見的錯誤 | 維持劑量給太高。

REF | UpToDate,熱病

什麼時候該抽濃度?

　　　　 　　給了vancomycin就是要監測血中的濃度，不能夠太高才不會把腎臟整個搞爛（雖然洗腎的病人腎臟也不能夠更爛了），trough level維持在10-20ug/mL，比較嚴重的感染可以更高，在high-flux HD大概會被洗掉40%的vancomycin，而在透析前vancomycin濃度下降非常慢，而在透析後會達到最低點，但會因為反彈現象而出現重新分布，造成濃度又逐步上升，所以最好還是能夠在洗腎前抽，受到的干擾因素較少，也比較好調整劑量。

REF | 熱病,小風藥師

後記

　　經過好久的時間才慢慢能夠處理vancomycin的各種問題，也在過程當中學到很多，也發現洗腎的病人vancomycin其實是很單純的！當然如果是PD的話就不一樣了…有空再來複習腹膜透析了QQ