前言
在於急診的工作中，我們患者總是進進出出的，一輪接一輪，而留觀在急診較久的通常還是以內科居多，內科患者對於我們醫院來說，最大宗還是取決於安養中心的患者，那麼故事就從年長患者開始說起吧!
醫療白色巨塔錄，金筆敘說醫護書，客從路過與相逢，浪盡天涯人生故
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DNR同意書介紹
首先~年紀大的患者，通常送醫的最常見狀況就是發燒、呼吸喘、意識變差或昏迷，大概都這幾個方向居多，因為是有連續關聯性的，而年紀越大的，我們都還是會確認一個同意書，那就是所謂的不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate) 同意書
這個不施行心肺復甦術的同意書分兩種，分別為預立不施行心肺復甦術的同意書及不施行心肺復甦術的同意書，這個差別在於預立不施行心肺復甦術的同意書是這個患者可能在人意識清楚下，與家屬溝通所自己簽署的，當然就會除了患者自己的親筆簽名，也要有家屬及見證人的簽名等。
而大部分的還是在於不施行心肺復甦術的同意書，這個就是由家屬所簽立的一種放棄急救同意書，簡單來說兩者用意並無不同，只是在於誰簽署的差異性而已。
簽署DNR同意書的起源，是因為患者生命如走到了盡頭，藥物或治療沒辦法改善患者的病況，不做如此積極的搶救(所謂的急救)，如:插管、壓胸、電擊、急救藥物、人工呼吸、心臟調頻等等。這個在倫理上沒有所謂的對錯，因為都是為了患者順其自然，安詳的離世。
DNR細項
DNR的項目過多，往往造成急救很多困境
而以往舊的版本通常會讓家屬選擇你要的急救，看是否要全部都不要，又或者有些家屬會要求說拒絕插管、壓胸、電擊，但會使用急救藥物等。而這部分真的就會看家屬討論看看後續的治療情況，但我的經驗是新版的通常就不會有選擇這個項目，避免前人解釋的不清楚或家屬未搞懂所謂的急救過程，造成下一個接手的醫療團隊有極大的困擾。
之前就遇過簽暑DNR的內容是:要壓胸、不要電擊，或是要電擊而不要插管，這種情況就是家屬沒搞清楚醫師的解釋的情況下簽署(因為CPR一般來說插管、壓胸、電擊通常是一體，任何都不會少，簡單說少一項，病患也是無效醫療情況)，而真的遇上危急時，接手的團隊真的還需要再花時間解釋當初可能有所謂的迷思錯誤，而醫療最怕前後不一致，家屬又有意見，所以我在此重複說明
CPR急救的過程，插管、壓胸、電擊本來就是一體的，絕對沒有甚麼只做一個，只做2個，這樣情況下病人根本救不活(又稱無效醫療)，你只是造成醫療無效及殘害病人身體而已。
急救藥物的迷思
DNR有比較特殊的情況嗎?一般來說有一個比較特殊的急救項目叫做施打急救藥物，在一般民眾解讀就叫做強心針，意思是當所謂的生命徵象不穩(如血壓變低、心跳變慢等)時候給予的點滴藥物施打(所謂的升壓劑、強心針)，不過它不是沒有副作用的，因為簡單說明:升壓劑的目的是保護這顆心臟，而放棄了周邊的小血管，絕對沒有無副作用這個情況，這點是真的要澄清。當下看不出來有人不適，畢竟不像其它急救是醫療儀器這樣明顯，但急救藥物使用上大於1周以上，其實周邊的循環(手腳)會開始慢慢變差，甚至會有肢體開始發紺情況，說簡單一點就是手腳可能發黑壞死，用所謂的升壓劑(急救藥物)藥物類的時間越久，就會越明顯。
所有急救過程，常遇到的副作用有哪些?
急救-插管
所謂的插管，比較常見就是在呼吸困難，自己呼吸或一般氧氣面罩已經無法提供正常人的氧氣，而為了保護患者需要正常人的氧氣，就需要做到插管動作。由嘴巴插一根氣管內管，再由呼吸器直接把氧氣輸送到人體內的一種方式，但要配合呼吸器，就只能用鎮靜藥物讓病患能有一些嗜睡感，配合機器治療的一種氧氣給予方式。
而要拔管的情況下是需要經由呼吸訓練，可以用呼吸器操作一些自呼吸模式或氧氣濃度調低，讓患者訓練自己的適應能力，在醫師評估訓練許可下才能拔管，但也是有在訓練的患者常常失敗的情況，可能訓練過程就喘息不已的患者也是存在的，而時間越久，天數越長，除了危險值會變高以外，而插的管子在口腔也會很不舒服，而大於一個月以上無法順利脫離呼吸器情況時，醫師也會評估許可下跟家屬討論是否做氣切，直接在喉嚨位置處切一個洞，放管子在裡面，一樣也是可以用機器給予氧氣，好處是減少口腔的潰爛及不適，不過一談到氣切，很多家屬是無法接受的，台灣還是偏向保守，但這就是急救的醫療演化。
急救-壓胸、電擊
這兩個就是我們常聽到的CPR，在於心跳停止患者下，我們做的體外心臟按摩及電擊等，常見的副作用就是壓胸的過程可能導致肋骨的斷裂，通常有家屬會問:可以小力壓嗎?答案是不行的，因為壓胸深度不夠深，根本無法造成心臟按摩，心跳更不可能恢復，所以常見的副作用就是肋骨盡數斷裂是有可能的，越瘦的越明顯。
電擊當有醫療的心律不整時候，電擊是可以歸位正常心跳的機率，這牽扯到不同心律，有幾個比較特殊的心律是需要電擊的，一般電擊情況副作用大概就是有機率會皮膚燒焦，畢竟電流的熱度還是算高的。
結論
面對很多的家屬抉擇當然醫療是予以尊重，不過我的重點是家屬至少要了解所謂急救及可能遇到的情況，防止在緊急發生時心裡就會有底及足夠準備時間。不過因為真的太多家屬不了解很多醫療，我只能把我護理師所知道的及所遇到的狀況分享，希望能夠讓更多人了解。
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