牙周病的診斷 ｜ Stage x Grade x 排除因素

起因

在2017年，有一群牙周病學大師聚集在一起討論牙周病的診斷，對1999年以來我們使用的診斷方法進行修改。最重要的改變，莫過於把 “chronic periodontitis“ 與 ”aggressive periodontitis“ 的分類，整合為 ”periodontitis“。最主要的原因是因為在病理學和生理學的證據，並沒有辦法區分兩者屬於不同的疾病。因此，我們現在用的牙周病診斷就是2017年 world workshop 後所決定的。

診斷

雖然現在牙周病的診斷已經整合成 periodontitis ，但是針對不同的嚴重程度（severity）和進程（progression），periodontitis 底下多了 Stage 和 Grade 的分類。

Stage

Stage 分類的目的主要有兩個：

1. 分類牙周病的 severity 和 extent
2. 評估牙周病的 complexity

我們決定stage的分類主要是看 Interdental CAL at site of greatest loss ，我們會以口內牙周病最嚴重的牙齒進行判斷，如果是1-2 mm就是stage I，3-4 mm 就是 stage II，≥5 mm 就是 stage III 或 stage IV。

此時要注意，在決定牙周病最嚴重的牙齒，要排除掉以下原因所造成的：

1. Gingival recession of traumatic origin （受傷）
2. Dental caries extending in the cervical area of the tooth （蛀牙）
3. The presence of CAL on the distal aspect of a second molar and associated with malposition or extraction of a third molar （智齒）
4. An endodontic lesion draining through the marginal periodontium （根管）
5. The occurrence of a vertical root fracture （牙根斷裂）

那我們該如何區分 stage III 和 stage IV 呢？

此時，我們要根據 Complexity 來區分這兩者。從表格中，我們可以知道 stage IV 跟 stage III 相比，會需要進行複雜的全口重建，原因是因為：

1. Masticatory dysfunction
2. Secondary occlusal trauma (tooth mobility degree ≥2)
3. Severe ridge defect
4. Bite collapse, drifting, flaring
5. <20 remaining teeth (10 opposing pairs)

這些原因會讓牙周病的治療變得更加複雜。

另外，關於 Extent and distribution，我們會根據PD ≥5 mm牙齒數量佔所有牙齒數量的比例，分成 Localized (< 30%) 或 Generalized (≥ 30%)。

Grade

Grade 分類的目的主要有兩個：

1. 評估牙周病進程的 future risk
2. 評估牙周病的 potential health impact

我們決定 grade 的分類的第一步，主要是看Primary criteria 。我們會先看患者有沒有5年追蹤的X光片（Direct evidence）；如果沒有的話，我們就可以用  % bone loss/age （Indirect evidence）來判斷，此時的 bone loss 要看 vertical bite wing x-ray film 。在第一步的判斷之後，我們會先得到一個 grade。

第二步，我們要去看 Grade modifiers，也就是 Smoking 和 Diabetes。根據這兩個 risk factor，我們會進行 grade 的調整，通常會往比較嚴重的方向進行調整（例： grade B -> grade C）。

結論

根據牙周病的嚴重程度和進程，我們可以下一個正確的診斷，進而決定相對應的治療計畫。

參考資料

1.Tonetti, M. S., Greenwell, H. & Kornman, K. S. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Clin Periodontol 45, S149–S161 (2018).