牙周病的診斷 ｜ Stage x Grade x 排除因素
起因
在2017年，有一群牙周病學大師聚集在一起討論牙周病的診斷，對1999年以來我們使用的診斷方法進行修改。最重要的改變，莫過於把 “chronic periodontitis“ 與 ”aggressive periodontitis“ 的分類，整合為 ”periodontitis“。最主要的原因是因為在病理學和生理學的證據，並沒有辦法區分兩者屬於不同的疾病。因此，我們現在用的牙周病診斷就是2017年 world workshop 後所決定的。
診斷
雖然現在牙周病的診斷已經整合成 periodontitis ，但是針對不同的嚴重程度（severity）和進程（progression），periodontitis 底下多了 Stage 和 Grade 的分類。
Stage
Stage 分類的目的主要有兩個：
- 分類牙周病的 severity 和 extent
- 評估牙周病的 complexity
我們決定stage的分類主要是看 Interdental CAL at site of greatest loss ，我們會以口內牙周病最嚴重的牙齒進行判斷，如果是1-2 mm就是stage I，3-4 mm 就是 stage II，≥5 mm 就是 stage III 或 stage IV。
此時要注意，在決定牙周病最嚴重的牙齒，要排除掉以下原因所造成的：
- Gingival recession of traumatic origin （受傷）
- Dental caries extending in the cervical area of the tooth （蛀牙）
- The presence of CAL on the distal aspect of a second molar and associated with malposition or extraction of a third molar （智齒）
- An endodontic lesion draining through the marginal periodontium （根管）
- The occurrence of a vertical root fracture （牙根斷裂）
那我們該如何區分 stage III 和 stage IV 呢？
此時，我們要根據 Complexity 來區分這兩者。從表格中，我們可以知道 stage IV 跟 stage III 相比，會需要進行複雜的全口重建，原因是因為：
- Masticatory dysfunction
- Secondary occlusal trauma (tooth mobility degree ≥2)
- Severe ridge defect
- Bite collapse, drifting, flaring
- <20 remaining teeth (10 opposing pairs)
這些原因會讓牙周病的治療變得更加複雜。
另外，關於 Extent and distribution，我們會根據PD ≥5 mm牙齒數量佔所有牙齒數量的比例，分成 Localized (< 30%) 或 Generalized (≥ 30%)。
Stage的分類
Grade
Grade 分類的目的主要有兩個：
- 評估牙周病進程的 future risk
- 評估牙周病的 potential health impact
我們決定 grade 的分類的第一步，主要是看Primary criteria 。我們會先看患者有沒有5年追蹤的X光片（Direct evidence）；如果沒有的話，我們就可以用 % bone loss/age （Indirect evidence）來判斷，此時的 bone loss 要看 vertical bite wing x-ray film 。在第一步的判斷之後，我們會先得到一個 grade。
第二步，我們要去看 Grade modifiers，也就是 Smoking 和 Diabetes。根據這兩個 risk factor，我們會進行 grade 的調整，通常會往比較嚴重的方向進行調整（例： grade B -> grade C）。
Grade的分類
結論
根據牙周病的嚴重程度和進程，我們可以下一個正確的診斷，進而決定相對應的治療計畫。
參考資料
1.Tonetti, M. S., Greenwell, H. & Kornman, K. S. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Clin Periodontol 45, S149–S161 (2018).
