間歇性心室早期收縮 (PVCs) 的臨床評估與介入時機
本文根據來源資訊，探討了心室早期收縮 (PVCs) 的定義、評估方法以及最重要的臨床決策：何時應該考慮介入治療。
何謂 PVCs？為何需要評估？心室早期收縮 (PVCs) 是最常見的心律不整之一。在沒有結構性心臟病的個體中，它經常被認為是良性的。然而，這個概念並非百分之百正確，即使不頻繁的 PVCs，在極少數情況下也可能是惡性的。儘管關於 PVCs 預後價值的數據存在爭議，但對於頻繁出現 PVCs 的患者，臨床評估是必要的。
評估通常包括：
- 🟢 Holter 監測器：用於計算 PVCs 的「負荷」(burden)，即一段時間內 PVCs 佔總心跳的比例。頻繁的 PVCs (定義為每小時超過 50 次或佔總心跳的 10% 以上) 相較於偶發的 PVCs 要少見得多。
- 🟢 心臟超音波 (TTE)：評估心臟功能 (如射血分數 EF) 和是否存在結構性心臟病。PVCs 伴隨結構性心臟病與無結構性心臟病的臨床意義非常不同。
- 🟢 心臟核磁共振 (MRI)：在評估中扮演越來越重要的角色。MRI 可以提供 TTE 無法顯示的隱藏性疤痕資訊。對於有多形性 PVCs 或多個形態 PVCs 的患者，MRI 尤其推薦，因為這些情況與結構性心臟病的關聯性較高。
如何介入？燒灼術是首選
處理頻繁或引起問題的 PVCs，主要有兩種介入方式：藥物治療或心導管燒灼術 (ablation)。
雖然藥物可以減輕患者對 PVCs 的感覺 (症狀)，但通常無法根除 PVCs 本身。根據 2014 年的一項隨機對照試驗結果，心導管燒灼術被認為是黃金標準。它具有更高的療效，能夠有效地消除 PVCs。然而，燒灼術是一種侵入性手術，伴隨一定的風險。因此，是否進行燒灼術需要權衡患者症狀的嚴重程度及其對生活的影響，與手術本身的風險。這項手術的風險相對較低。
何時應考慮介入治療？四個主要適應症
應考慮對 PVCs 進行介入治療的幾種主要情況：
- 🟢 有症狀的 PVCs 當 PVCs 引起患者明顯不適的症狀時，例如頻繁的心悸、胸部不適，甚至在夜間將患者驚醒。介入的目的是緩解這些困擾患者的症狀，改善其生活品質。這類介入並非旨在挽救生命。
- 🔴 PVCs 導致心肌病變 (PVC-induced Cardiomyopathy) 這是指在心臟收縮功能已經下降 (EF 降低)，且排除了其他可能導致心臟功能下降的原因 (例如心肌梗塞、嚴重心臟瓣膜病等) 的情況下，頻繁的 PVCs 被認為是造成或促成這種心臟功能低下的原因。研究顯示，如果患者具備這些條件 (EF 低、無其他明確原因、PVC 負荷通常大於 10%)，對 PVCs 進行介入是最有可能恢復心臟功能的方式。
- 重要警示：需要強調的是，如果患者心臟功能正常 (EF 正常)，即使 PVC 負荷很高 (例如 12% 或 15%) 且無症狀，目前沒有研究支持對其進行預防性燒灼術以防止未來發生心臟衰竭。不應向患者傳達「PVCs 高負荷一定會導致心臟衰竭，所以需要預防性燒灼」的錯誤概念。
- 🔵 PVCs 干擾心臟再同步化治療 (CRT) 對於接受 CRT 治療的心臟衰竭患者，CRT 的療效很大程度上依賴於高百分比的雙心室同步起搏。頻繁的 PVCs 會打斷這種同步起搏，降低有效起搏的百分比。研究顯示，即使雙心室起搏百分比輕微下降 (例如從 99% 降至 95% 以下)，也可能顯著影響患者的預後。因此，對於這類患者，需要處理頻繁的 PVCs，以確保 CRT 起搏的有效性並維持高百分比。
- PVCs 觸發心室頻脈 (VT) 或心室顫動 (VF) 風暴 這是指某些 PVCs 作為觸發點，導致患者反覆發作危及生命的心室頻脈或心室顫動 (俗稱「電風暴」)。這類情況雖然罕見，但需要緊急介入。心導管燒灼術尋找並消除這些觸發性 PVCs，可以立即終止危險的心律失常，甚至挽救患者生命。這類觸發性 PVCs 有時來源於特定的心臟結構，如心室內的傳導束或調節帶。即使 PVCs 本身可能不頻繁，但如果能觸發惡性心律失常，它們也是惡性的。
何謂「高負荷」？無症狀高負荷患者如何管理？
目前的臨床指南將 PVCs 的「高負荷」定義為在 24 小時 Holter 監測期間，PVC 總數超過 10,000 次，或 PVC 佔總心跳次數的比例超過 10%。值得注意的是，這個定義可能會隨著未來研究而有所調整。
對於無症狀且心臟功能完全正常 (EF 正常) 的患者，即使他們的 PVC 負荷很高 (例如 24%、25%，甚至 40%)，「不做任何治療」是完全可以接受的。許多這類患者已被長期追蹤多年，並沒有出現明顯問題。根據現有證據，無需對這類無症狀且 EF 正常的患者進行預防性的 PVC 燒灼術。
總結介入時機
簡而言之，應考慮對 PVCs 進行介入治療的主要時機包括：
- 有症狀且症狀困擾患者。
- PVCs 被認為是導致心臟功能下降 (心肌病變) 的原因。
- PVCs 干擾了有效的 CRT 治療。
- PVCs 觸發了危險的心室頻脈或心室顫動。
