動不動就調病歷，保險公司是怎麼回事？

這兩個禮拜幾乎每天都待在家，哪裡也沒去。每天看電視新聞播報的都是確診數字，沒有稱得上正面的訊息。但最近終於有件好消息，一件在疫情爆發前送的理賠，終於收到了給付通知。

轉換到保險經紀人還不到一年的時間，就收到客戶通知需要辦理理賠，心裡就有預感可能要花一些時間處理了。簡單敘述這個客戶狀況，他同時投保了兩家醫療實支實付，而此次是在醫院實行門診手術，收據花費金額大概四萬左右。

會讓我對理賠產生擔憂的原因，主要是因為客戶投保時間「未滿兩年」，而依照理賠規定，理賠人員會需要就客戶是否有「帶病投保」這點進行確認。而釐清的方式就是調閱相關病歷，確認此次申請理賠的疾病是否為投保前就有的「已在疾病」，確認不是後才會支付理賠金。

保險公司因為這個原因要求客戶調閱病歷後才理賠，其實是於法有據且合理的，絕對不是故意刁難客戶。只是因為調閱病歷耗時，常常會讓客戶因為等待時間太久而對於保險公司觀感不佳。

之所以費時是因為保險公司必須先請客戶簽名同意後才能調閱，而且必須先查詢健保紀錄知道近期就醫的醫療院所，再個別向這些醫療院所申請調閱紀錄。健保署跟各醫院申請文件格式又都不同，加上文件往來耗時，才往往都要花費一個月以上的時間。

但為了保護消費者權益，保險法有針對理賠延遲給付部分作相關規定。保險公司收到理賠申請後，應在15日內給付，若延遲給付且原因可以歸責於保險公司，就必須另外給付10%的遲滯利息。必須注意的是調閱病歷的時間並不算在內，但我想保險公司也不太會故意拖延，因為一但理賠金額過大，10%的利息也是蠻傷的。

這件理賠其實算是完成了一半，因為同時送了兩間保險公司申請，目前只有一間完成給付。而已給付的這間公司在我去電詢問進度後，迅速的在隔兩天的晚上九點半接到理賠人員來電。但因為疫情關係，內勤人員大多也採輪流居家辦公，勢必會影響工作速度，我也不忍太苛責他們，只告知請他務必幫忙特別註記盡快處理，沒想到過兩天就收到理賠給付通知了。

雖然只有一家理賠下來，但因為規劃的額度足夠，單一家的理賠金額就完全可以補貼客戶此次所花費的醫療費用。而另一家的理賠金就可以當作客戶為了休養請假，導致收入受中斷的補貼。

從這個理賠案例可以知道，及早在還沒有體況前規劃保險是一件很重要的事，至少可以減少因為短期理賠被調病歷的機會。另外，隨著醫療技術提升，越來越多治療方式是可以簡單在門診處理無需住院，但門診進行的手術花費金額卻不一定比較少。所以在險種的規劃上務必要考慮到保障範圍是否包括到門診手術，以及保障金額是否足夠因應目前大部分的手術費用。

其實站在業務員的立場，一定都希望客戶的理賠申請能夠符合期待。但是否能達成也必須考量多項因素，例如投保前的內容規劃是否完整，投保過程中客戶是否確實告知體況，投保後的理賠申請原因是否在保障範圍內...等。

必須先確認我方有理有據，遇到保險公司理賠不合理的地方才能據以力爭。絕對不是鄉愿的要求保險公司什麼都要賠，這樣造成保險公司損率過高，反而會只幫了少數客戶而損害到大部分客戶的權益。