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【憂鬱腦學】為什麼我的憂鬱越來越難好?(一)

2020/12/04閱讀時間約 6 分鐘
重度憂鬱,那是一種難以形容的感覺(圖:Rodrigo Ramos on Unsplash)

作者:精神科專科醫師 簡婉曦

發表日期:2020/12/04
本文彙整自精神科門診的診間絮語與正念團體的經驗,所有對話皆已改寫,去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合,請勿對號入座。
對憂鬱症患者而言,反覆發作的重度憂鬱,特別令人挫折與沮喪。到底什麼是藥物難治型重度憂鬱?為什麼我的精神科醫師一直治不好我的重度憂鬱症?為什麼我明明很努力,重度憂鬱依舊改善得如此緩慢?讓我們一起來了解,重度憂鬱與平常的心情低落有甚麼不同。

為什麼我的憂鬱越來越難好?
憂鬱的發生,有時令人非常挫折。
許多第一次踏入診間的重度憂鬱症患者,都很害怕醫師給予他們重度憂鬱的診斷。對他們來說,重度憂鬱,就像是陰間的索命符,宣告了一個人的末路與無藥可救。
而反覆發作的憂鬱,又令人更為痛苦。
「上次的憂鬱好不容易好起來,明明沒有太大的壓力,這次不知道為什麼又復發了?」
「是不是我不該被生出來,每次好不容易恢復,一到生日,就會發生不好的事讓憂鬱復發。」
「為什麼我的憂鬱越來越難好?」
歷經連日陰雨,天氣好不容易放晴,但診間裡的季節卻依舊是陰天,慘灰帶有冷意。
對於某些人來說,憂鬱是天性,憂鬱很自由,與死亡與黑暗沒有甚麼關聯。
但對於另一群憂鬱症患者來說,憂鬱卻是揮之不去的陰影,從第一次重度憂鬱發作以後,用盡力氣想復原,憂鬱卻不時不請而來,令人措手不及。
「我也不知道為什麼,就慢慢地,心情越來越低落,連工作時也會流淚。」
「今年來已經發生了好幾次,三月那次憂鬱最嚴重,那時候我也不知道為什麼,心情莫名的憂鬱,腦中充滿負面想法與自我傷害的念頭。我曾經看過精神科門診兩次,後來我以為我好了就沒再看了。沒想到上週,原本還是好好的,週末卻突然發作,心情掉到了谷底。」
憂鬱是很痛苦的,除了不快樂,更多的是腦中好像被抽走了靈魂一般,空空的、鈍鈍的又白茫茫的。嚴重時,憂鬱可能失去感受世界的能力,失去感受自我身軀的能力,想離群索居,喪失了工作、學業甚至是自我打理的熱忱。
雖然有時候憂鬱它有跡可循,伴隨新的龐大壓力而來,直接壓垮自己的腦袋。但有時候憂鬱卻不請自來,在長期持續的壓力中,默默影響著我們,甚至悄然背刺襲來。
為什麼憂鬱這麼難以捉摸?像這秋日多變的天氣。
為什麼憂鬱讓人如此絕望,對自己的失控與無能感到如此痛苦?
重度憂鬱,那是一種難以形容的感覺
第一次重度憂鬱發作,讓人對自己產生質疑。
有許多重度憂鬱患者,在經歷第一次重度憂鬱發作時,自信心都大受打擊。照著鏡子,難以接受自己從原本開朗聰明的樣子,變成眼神呆滯與沒有光彩的容貌。
大部分第一次重度憂鬱發作都是有跡可循的。可能是原本的生活出現了改變,有一個龐大的壓力源出現,超過自己所能負擔;也可能是自己的身體健康出了問題,受身體疾病的影響,誘發精神上的憂鬱。
一般來說,第一次重度憂鬱發作遇到的壓力越大,未來憂鬱復發的機會也就越高。
而每次重度憂鬱發作,對自己的生命,都是一記重擊。
沒有罹患過重度憂鬱的人,很難理解那種「真‧憂鬱」的空洞,那種憂鬱不是平常隨口心情不好可以解釋的洞,也不是三言兩語可以形容的感覺,甚至,有些重度憂鬱的患者連描述都無法描述,找不到適合的詞彙可以描述。
憂鬱症的治療方法
目前重度憂鬱症的常見治療方法包含精神科藥物治療、心理治療、電痙攣治療(Electro-Convulsive Therapy, ECT)。適用於重度憂鬱症的心理治療又包含認知行為心理治療、正念認知治療、人際關係治療等等。新興的重度憂鬱症治療方法還包含非侵入性腦刺激治療。
一般而言,輕度至中度憂鬱症可選用抗憂鬱藥物治療或心理治療。
對重度憂鬱症患者而言,抗憂鬱藥物治療常為第一選擇,並依患者症狀決定是否合併心理治療。對於重度憂鬱合併精神病症狀的患者,除了抗憂鬱藥物,可能還需要合併抗精神病藥物治療或電痙攣治療。對於有立即性高自殺風險的重度憂鬱症患者,門診追蹤與治療並不適合,住院接受藥物與環境治療為第一考量。
被網黑的抗憂鬱藥物
在藥物方面,雖然抗憂鬱藥物已發展多年,仍不停遭受傳統觀念與反精神藥物的挑戰。
臺灣的傳統觀念並不怎麼認可重度憂鬱症的存在,常常將罹患重度憂鬱症認為是個人品行、適應不良或逃避的藉口。而且抗憂鬱藥物一直背負著罵名,被認為是某些藥廠賺錢的陰謀。即便現在2020年,許多重度憂鬱患者受困於家庭與社會壓力,瀕臨崩潰,求助醫療的路也是偷偷地來,不敢讓家屬、朋友或工作職場知道。
的確,精準的抗憂鬱藥物療效機轉仍待科學不斷探索。但從結果論來說,抗憂鬱藥物的確治療了許多重度憂鬱症患者的憂鬱。目前研究顯示,抗憂鬱藥物能夠調節腦部神經傳導物質、抗發炎,也能夠增加受到憂鬱影響減損的腦皮質體積,在穩定服藥下能減少未來重度憂鬱復發的機率。
相比起營養物質與保健食品,抗憂鬱藥物的研究更為廣泛、悠久與深入。
隨著一次次重度憂鬱發作,憂鬱越來越難治療
作為精神科醫師,說實話,其實重度憂鬱症非常難以治療。
重度憂鬱症患者中,有50%會在第一次發作後一年內憂鬱緩解,有50~75%患者會在第一次發作後五年內重度憂鬱發作,有50~80%患者會多次反覆重度憂鬱發作,每次重度憂鬱發作有10~20%機率無法被目前的常見治療方法全面改善。
研究也顯示,相比起第一次重度憂鬱發作的患者,曾有重度憂鬱發作的患者,在經歷嚴重壓力生活事件後三個月內,重度憂鬱發作機率更高。
換句話說,即便經過多種抗憂鬱藥物組合調整,仍有一群人的憂鬱難以痊癒。
聽起來,有沒有很沒有希望?
但是精神科醫師不能逃避。我們總是陪著個案一步一步往前。
藥物難治型憂鬱症
臨床上有一群重度憂鬱患者,他們的憂鬱與眾不同。
他們的憂鬱經過兩組抗憂鬱藥物組合,在足夠劑量、足夠時間治療後,憂鬱改善不佳。這種憂鬱被稱之為「藥物治療反應不佳之重度憂鬱症(Treatment-Resistant Major Depression, TRD)」,簡稱為「藥物難治型憂鬱症」或「難治型憂鬱症」。
具有TRD診斷的憂鬱症患者,臨床上約占30%左右,比起不具TRD診斷之憂鬱症患者,其未來的治療與病程更為顛簸。藥物治療上可能需要合併多線藥物,甚至是非抗憂鬱藥物。次嚴重的個案可以考慮接受重複性經顱磁刺激術(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)。最嚴重的個案,可能需要電痙攣治療。
段落小結
既然治療反應那麼慢,為什麼精神科醫師還是建議重度憂鬱症患者服用抗憂鬱藥物呢?
下一次,我們將進一步從腦科學的角度,探討重度憂鬱的腦中發生了甚麼事。
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情緒腦學,彙整與精神科、身心科相關的腦科學論文,幫助讀者透過腦科學來理解自身或親朋好友遭遇的情緒障礙或情緒疾病(憂鬱、焦慮、強迫等等)。與公開的文章不同,情緒腦科學專欄,將更深入解釋腦部與情緒的關聯,幫助希望進一步理解情緒在頭腦間運作機轉的讀者。
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