(圖文:家天使編輯團隊)急性後期之醫療整合照護模式(Post-acute Care，以下稱PAC)主要的用意是為了幫助民眾在急性重症後可以持續高強度的復健，期望恢復到既有能力，整個流程是病人由醫學中心或區域醫院作初次評估，若合適，再協助轉介出至有參與此計畫的區域或地區醫院進行復健訓練，利用在黃金恢復期內的高強度復健，提供未來病人自理的能力。
PAC計畫的適用對象
以下幾個疾病是目前健保規劃的PAC適用對象
- 腦中風
- 燒燙傷
- 創傷性神經損傷
- 脆弱性骨折
- 心臟衰竭
- 衰弱高齡病人
除了要符合以上疾病外，病人還需要因不同疾病有其他條件符合才可加入，以腦中風收案對象為例:
(1)限急性發作後一個月內的病人
(2)醫療狀況穩定
- 神經學狀況：72 小時以上神經學狀況未惡化。
- 生命徵象：血壓、心跳、體溫 72 小時以上穩定或可控制。
- 併發症：感染，血液異常，胃腸道出血等，治療後穩定或可控制。
(3)功能狀況Modified Rankin Scale (MRS)為中度~中重度功能障礙 (MRS 3-4)
(4)具以下積極復健潛能
- 具基本認知、學習能力與意願。
- 具足夠體力：支撐下能於輪椅或床緣至少維持一小時坐姿。
- 能主動參與復健治療計畫。
- 具足夠家庭支持系統者為佳。
照護模式及內容
由急性後期照護團隊，依病人評估結果安排適當之急性後期整合照護模式，包含住院模式、日間照護模式、居家模式，以 3-6 週為原則，可以申請展延，至多到 12 週。
(1) 急性後期整合照護「住院」模式： 以住院方式提供急性後期整合照護，包括跨專業團隊整合照護(醫療、護理、物理治療、職能治療 、語言/吞嚥治療、心理治療、社工、營養、醫療諮詢及衛教)。
(2) 急性後期整合照護「日間照護」模式： 以「日間照護」門診全天方式提供上午及下午復健治療課程，時間以9點至17點為原則，提供個案的急性後期醫療照護。
(3) 急性後期整合照護「居家」模式： 經專業評估無法接受住院、日間照護模式的患者，但仍有積極復健潛能，提供有期限之居家復健治療。治療頻率由專業評定每週安排1-6次不等，時間30-50分鐘，運用簡易器材、就地取材、並透過家屬衛教方式，增進個案日常活動功能，及促進社區參與能力。
PAC急性後期整合照護計畫流程圖。(圖片來源:衛生福利部)
接受PAC的好處
急性期後，經醫療團隊評估有復健的潛能，會讓病人接受跨院出院準備服務及功能評估，再轉介至住家附近「急性後期照護團隊」的醫院，透過該團隊訂定符合病人需求的個人化治療計畫，使病人能在治療期限內接受高強度復健及整合照護。
「急性後期照護團隊」的照護內容有：醫療、護理、用藥、物理、職能、語言等復健治療、社工、營養、個案管理及衛教、共病症、併發症預防及處置。
那些病人會被中止或拒絕使用PAC?
(1) 個案功能顯著進步，經急性後期照護團隊評估，可出院回家進行自我復健者。
(2) 連續 2 次個案功能評估，經急性後期照護團隊總評，未進步或降低 15 者。
(3) 經急性後期照護團隊評估，已不具復健潛能者。
(4) 進入急性後期照護時間，超過 12 週上限者。
(5) 自行中斷或往生，造成急性後期照護無法進行。
(6) 病情轉變無法繼續接受本計畫照顧者。
急性後期整合照護計畫(PAC)結束後怎麼辦
當病人恢復健康狀態，照護團隊在結案時提供：諮詢專線電話、居家照護及技巧指導、後續復健治療建議，並視需要轉介社區醫療資源，如轉介家醫計畫社區醫療群、居家醫療照護整合計畫團隊，或社會資源服務，配合視評估結果後，聯繫長期照護或轉介社福機構。
急性後期整合照護計畫(PAC)就像考試衝刺班
有許多人對PAC的限制感到困惑，為何參與PAC之後就無法使用復健住院，主要的因素是PAC在幫助病人盡早恢復到出院後可生活自理的目標，因此希望病人經過PAC後，無須再住院進行復健。由於上述的限制，因此家屬若是要參與PAC的計畫，可以多跟主治醫師充分討論，找對最合適病人的照顧方式!
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參考資料