社區安寧療護

「在宅老化」要真能做得完整，有沒有社區醫療照護是關鍵，目前擔任台北市立聯合醫院總院長的黃勝堅醫師，在他擔任台大醫院金山分院院長時就組織了成員有三十二人的社區安寧團隊，走進巷弄，醫生出診到病患家，為生命末期的病人提供全套服務，包括了疼痛控制，心理照護、善終準備，臨終照護、悲傷輔導……等等，讓病人與家屬，都能生死兩相安。

雖然絕大多數生命末期的病人，都想回到熟悉的住家，但是因為家屬無力照顧無法完成這個心願，頂多到臨終前留下最後一口氣，救護車送回家裡過世。

黃院長推動社區安寧一開始阻力很大，許多醫生很不情願，認為醫生待在醫院讓病人來比較有效率，但是最後當醫生走入社區，不只看到病，還真正地看到病人與家屬後，又燃起當初行醫時的熱情。

許多末期病人在各醫院轉來轉去，因為健保給付制度要求病人不能在一個醫院待太久，每轉換醫院一次、病人與家屬就折騰一次，醫護人員也麻煩，醫療資源也浪費，讓病人能夠回到住家的社區安寧療護，可以減少無效醫療及醫療資源的耗用。有統計發現，未接受安寧照護的患者，死前一個月的醫療費平均三十五萬元以上，而接受安寧照護的病人只會花十來萬元，更重要的是，到了生命末期，應該要讓病人更舒服，而不是用藥物或儀器，讓他更痛苦。

雖然2017年「長期照顧服務法」正式上路，但是政府以社會福利的角度來因應這高齡化社會的照顧需求，顯然每年編列的三百多億台幣遠遠不足所需，如果以日本政府所花的錢用台灣人口比率來推估，應該要四千億萬才夠，不足的部分，顯然我們每個人都必須自力救濟，自己想辦法。

因此商業保險看準這新產生的龐大商機，也開始推出各種長照的保單，其中常見的是三種定期給付的相關險種，可分為依失智及失能狀態給付的長照險；以及依疾病給付的特定傷病險，也是俗稱的類長照險；還有就是依殘廢給付的殘扶險，這三種跟之前常見的壽險，意外險或醫療險一次給付不一樣，是每個月或每年給付保戶一筆錢，確保一輩子安養照顧所需的生活基本保障。

長照險不看特定疾病，而是依失能的狀態來理賠，失能分為生理功能障礙，在進食、移位、上廁所、沐浴、更衣以及平地移動六項中只要無法做到其中三項就會理賠。例外一種是認知功能障礙，依患者是否能辨認時間，場所跟人物，這三類有二類無法清楚辨識就可以獲得理賠。

而第二種長照險，只給付給罹患某幾種特定的疾病，對一般人而言，實用性不大，因此買得人很少。

第三種是依殘障等級給付的殘扶險，依「殘廢等級」分為十一級，從最嚴重的雙眼失明到最輕微的兩根手指頭斷掉，給予不同金額的理賠，通常因為失智或老化而失能，並不包括在殘廢等級裡，這是與長照險最大的不同。

通常長照險比殘扶的保費要貴，而且以同樣給付金額來看，貴到差不多將近一倍。

不過我相信未來幾年保險公司應該會推出更多不同類型的保單供民眾選擇，畢竟這是台灣社會從現在開始會有巨大需求的市場，因此可以等更多保險契約規劃出來後，仔細觀察與比較之後再投保。

過去在機構裡的照護原則是以方便為主，強調工作效率，也就是用最少的人力完成最多的事，因此病人走路不穩就坐輪椅，能坐著就不要站，能讓他乖乖躺著就不要坐，飯吃得太慢，餵食太麻煩就接鼻胃管，尿尿太慢就接尿管，太吵或躁動就給藥讓他睡覺，太好動就綁起來。

因此過去大家想到安養院就害怕，就是想到一旦住進去非但沒有隱私，作息機制式的規格化，安養的長輩像是貨物般，被整齊一致地堆疊在貨倉中，而安養院的設計就是倉儲的概念。

為什麼會這樣?原因很多，但是對於未來，我是樂觀的，相信政府在強大民意壓力與需求下(別忘了，即將有人數龐大且擁有資源又受過教育有影響力的戰後嬰兒潮世代集體變老)，應該會調整政策，可以讓過去完全以社會福利的角度來看待長照需求，慢慢開放回歸市場機制，允許企業也能從事長照的服務，讓自由競爭與資本的投入提升照護品質。

目前政府的政策是「在地老化」，也就是透過將各種醫療與照顧資源下到社區裡，讓長輩可以住在家裡安養，而儘量避免送到機構裡。當然，這是符合人性(若是條件允許，誰不願在熟悉的地方，有隱私又有尊嚴的終老)又符合政府財政資源的政策(若政府要負擔經費讓大部分人送到安養院終老，那是筆難以想像的龐大開銷)，但是在宅老化，意思是必須有家人或外傭來擔負主要照顧者的角色，在小家庭的趨勢下，能夠放棄工作來當照顧者的家庭，恐怕也是愈來愈困難的事。

其實從正面角度來看，有需求，就表示有商機。不久的未來將出現龐大的照顧需求，代表必然有新的龐大產業出現，不管從硬體到軟體，傳統人力到人工智慧的新科技，從空間的改造到輔具的研發與製造，都需要投入各種人才共同的努力。

其實我們可以從北歐或日本，這些老得比較早的國家借鏡，他們的照護機構也從以照顧者方便的角度，慢慢轉變到以病患為中心的人性化對待。