從理賠看懂保險:當我真的申請理賠,才發現保險不是我想的那樣

大部分人買保險時,關心的是「保費多少」
但真正申請理賠時,在意的是「為什麼不賠」

我永遠記得第一次幫父親申請理賠的那個下午
坐在醫院的診間外面
手上拿著一疊診斷證明書、病歷摘要、還有保險公司寄來的理賠申請書

那時候我滿懷期待,覺得: 「還好有保險,這些醫療費用應該都能賠回來吧?」
結果理賠金下來的那天,我看著帳戶裡的數字,愣了好久

市面上有很多文章在講「保險有多重要」「為什麼要買保險」
這些我都同意,保險確實很重要

但我更想跟你分享的是: 當你真的申請理賠時,會發生什麼事?
因為只有經歷過理賠,你才會發現:

❌ 你以為的「全額理賠」,其實有很多除外項目
❌ 你以為的「住院就賠」,其實要符合特定條件
❌ 你以為的「失能就賠」,其實要達到某個等級才賠

保險不是買心安,而是要買對地方
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從父親的理賠案例,我學到的第一課

1. 住院醫療險(實支實付)

普遍認為:所有住院期間的費用都能賠
實際狀況:病房費有上限、看護費不賠、部分自費項目(病人三餐費用)不賠

先來認識一下病房分級
1. 健保病房 3人 or 4人: 通常是自費10%
2. 雙人房：可能每日自付差額 2,000元 ~ 3,000元
3. 單人房：可能每日自付差額 3,000元 ~ 6,000元

什麼是實支實付？

• 「花多少賠多少」：在保險金額限額內，實際花費多少就理賠多少，而非固定金額。 
• 理賠依據：需憑醫院發票（正本或副本，依保單規定）申請。 
• 主要保障：包含病房費差額、手術費、醫療雜費。 

實支實付的主要理賠項目：

1. 病房費：自費升級單人、雙人房的差額。 
2. 手術費：健保不給付的住院手術或門診手術費用。 
3. 醫療雜費：健保不給付的自費藥品、特殊材料、檢驗費等

由於此次呢我們只有理賠病房費用，沒有做任何的手術
所以只能申請實支的病房費用
結構通常是這樣，有多少賠多少
例如說你買的額度: 實支病房費用是3000元，如果沒有使用到的話，也會轉換為日額理賠，或是擇優給付!

三種情況帶你看懂病房費:
條件: 額度有3000元/天，住院10天

1. 住健保房: 自付0元/天
總共理賠: 3000*10=30000元

2. 住雙人病房: 自付2000元/天
A算法: 2000*10=20000
B算法: 3000*10=30000
B算法比較高，因此採用B式金額
總共理賠: 3000*10=30000元

3. 住單人病房: 自付5000元/天
最高上限1天是理賠3000元
總共理賠: 3000*10=30000元
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再來就是手術費用，這也是爭議最大的，大家最容易搞混的地方
雖然這次我沒有使用到，但也是一併寫出來介紹給大家

範例說明⬇️

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2. 失能險

普遍以為: 中風就能申請全額失能理賠
實際狀況:要等6個月後評估,而且要達到「失能等級表」的標準

失能險跟勞保一樣，也是有分為失能一次金跟月給付金
雖然現在醫療失能險是沒有了，但是意外險還是會有
多了解一些準沒錯!

失能一次金: 會依照失能的程度1(最嚴重)-11級(最輕微)，去給予不同程度的理賠
舉例來說: 一次金的額度是100萬
假設是等級九，那就是理賠20萬
如果之後又發生事故導致失能等級變更，到等級四，要理賠70萬
但是之前已經有理賠了20萬，那就只會再理賠50萬

同理，如果又達到了等級一，總共要理賠100萬
但是之前已經給付了70萬元，所以只能再得到理賠金30萬元

範例說明⬇️

再來是失能扶助金(每月)
通常都是等級1~6會達到條件

範例說明⬇️

【保險範圍:豁免保險費】

這條非常重要! 一定要注意一下你的保單有沒有這項條款

第十七條:失能保費豁免(簡單講就是:失能後不用繳保費)

什麼情況可以不用繳保費?

如果你在保險有效期間內,因為生病或意外,被醫生診斷確定達到「1到6級失能」,
從診斷確定那天起,你就不用再繳保費了,但保險繼續有效。

⚠️ 注意:

• 如果你這次失能加上之前的失能(合併計算),總共達到1-6級,也可以不用繳保費
• 但「保險生效前」和「生效後30天內生病」造成的失能不算

豁免保費後有什麼限制?

1. ❌ 不能再改成「減額繳清」(就是降低保額、不用再繳費的那種)
2. ❌ 要保人不能隨便終止保險(除非你本人同意)

🔍 白話文解釋:

舉例說明:

假設你買了失能險:

• 某天因為車禍導致「雙目失明」(屬於1級失能)
• 從醫生診斷確定那天起,你就不用再繳保費
• 但保險還是繼續保障你

為什麼有這個條款? 因為你都已經失能了,可能沒有工作能力、沒有收入,
保險公司讓你不用再繳保費,但保障繼續有效,這就是「保費豁免」的意義。

「1-6級失能」是多嚴重? 簡單講就是很嚴重:

• 1級:最嚴重(例如雙目失明、兩手完全喪失功能)
• 6級:嚴重(例如一手拇指及食指缺失)
• 7-11級:比較輕微,不能豁免保費

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理賠,才是檢驗保單的唯一標準

寫了這麼多,我想告訴你的是:
保險不是買了就好,而是要真正搞懂「什麼時候賠、賠多少、怎麼賠」。

1️⃣ 實支實付不是「全額理賠」

• 病房費有上限,看護費、三餐費不賠
• 要看清楚你的保單額度夠不夠用

2️⃣ 失能險要達到等級才賠

• 不是「失能就賠」,要符合1-11級的標準
• 1-6級還能豁免保費,這條款很重要

3️⃣ 理賠要在2年內申請

• 很多人不知道有時效性
• 過了2年就算符合條件也不賠了

保險是買給未來的自己,但要現在就搞懂

我不希望你跟當年的我一樣,等到真的申請理賠時,才發現: 「欸,原來不是這樣賠的?」
下一篇,我會繼續分享「手術費理賠」的眉角,那個更複雜、爭議更大

如果你也有理賠經驗,或是看不懂自己的保單條款,
歡迎在下面留言,我會盡量回覆或寫成文章分享

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因為爸爸的兩次中風，我走過了失能給付、長照申請、輔具評估、保險理賠的完整流程。這些「親身走過才知道」的資源跟經驗，我希望能幫助更多在照顧路上的家庭。

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