浴室滑倒不是意外???傷害險理賠的關鍵一次解析

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案例參照:臺灣高等法院113年度保險上易字第6號判決


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阿度在109年2月向FB保險公司投保了個人傷害保險,同年10月於家中跌倒,並未就醫,11月8日再度於浴室中跌倒,並且送醫治療診斷為「缺血性腦中風」(腦梗塞),並注射血栓溶解劑,隔日11月9日再發生腦出血,接受開顱手術移除血塊,11月24日接受氣切手術,12月6日氣管阻塞死亡。

阿度死亡後,受益人小析(阿度之妻子)向保險公司提出理賠申請,保險公司認為這非意外傷害事故所導致的死亡,拒絕理賠,小析因而提起了本次訴訟。

還原案例事實:


一、阿度真的有跌倒嗎?跌倒有可能導致這樣的傷勢嗎?

要判斷整個意外事故的理賠時,最困難的就是將整個事故過程還原,每個流程的倒置都可能影響後面的理賠評估,必須綜觀所有存在的事實一一推論出最接近真實的過程。經小析陳述,她是在中午用餐後,看到阿度倒臥在浴室中,並沒有看到整個過程。既然現場沒有人可以協助還原經過,只能透過其他客觀存在的證據推論:

(1)從出血的位置與外在傷勢判斷

從病歷中可知,阿度出血的位置在兩側小腦腦內及蜘蛛膜下腔,這都屬於腦內深層的位置,若要以外力導致這些位置出血,必須是很嚴重的撞擊才有可能發生,並不是一般外傷性出血常見的出血位置,依照病歷紀錄阿度的外傷僅有右膝及右足挫傷/擦傷,當然外傷並不是判斷意外理賠的必要條件,但有助於還原整個受傷過程。

(2)從就醫歷程判斷

在11月8日第二次摔倒後,阿度於急診治療,當時影像檢查並未發生腦出血的狀況,而是診斷為「缺血性腦中風」,直到入院治療後,才出現腦出血狀況並且透過開顱手術移除血塊。

二、阿度本身是否有既已存在的體況?

在判斷意外理賠的因果關係前,我們要先整理出到底有哪些原因導致了這樣的結果(死亡),在透過相當因果關係找出,應該由哪個原因為結果負責,最後才是將這個原因帶入意外要件的審查。

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阿度本身患有高血壓,且並未接受藥物治療,從急診的紀錄也可知腦部疑似有陳舊性梗塞、顱內動脈粥狀硬化和不規則狹窄、疑似左頂枕葉近期梗塞,所以在急診初步診斷為急性缺血性腦中風,且中風時間在三小時內。

三、阿度可能是因中風失能倒地


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對民事庭的法官而言,心中似乎都有一個平衡秤,綜觀所有存在的證據後,選擇一個最能說服他的事實來形成心證。在這個個案中,阿度是因為急性缺血性腦中導致失能而倒地,即使是因為身體不適導致暈眩摔倒,依照這個個案來說,也只是一個發病的自然歷程,必須要有出乎預料的原因介入,才有機會中斷疾病導致的因果歷程。

同案新北地院法官引用之判決:
若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上,而每一原因之間有因果關係且未中斷時,則最先發生並造成一連串事故發生之原因,即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。


四、結論
依照這個個案,阿度因為急性缺血性腦中風失能倒地,從病歷報告及整體外傷來看,沒有辦法證明阿度有撞擊到腦部,即使有撞擊到腦部,撞擊力度與出血點位置也不符合,不至於會導致腦出血的結果。不論認為是缺血性腦中風導致的連鎖因果,亦或是腦出血這個原因介入中斷了原本的因果歷程,導致阿度死亡的主要有效原因應該都是疾病所導致的(出血性或缺血性腦中風),所以地方法院跟高等法院都採取相同的看法,認為保險公司不需要給付意外身故保險金。








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