浴室滑倒不是意外???傷害險理賠的關鍵一次解析

更新於 發佈於 閱讀時間約 3 分鐘

案例參照:臺灣高等法院113年度保險上易字第6號判決


raw-image

阿度在109年2月向FB保險公司投保了個人傷害保險,同年10月於家中跌倒,並未就醫,11月8日再度於浴室中跌倒,並且送醫治療診斷為「缺血性腦中風」(腦梗塞),並注射血栓溶解劑,隔日11月9日再發生腦出血,接受開顱手術移除血塊,11月24日接受氣切手術,12月6日氣管阻塞死亡。

阿度死亡後,受益人小析(阿度之妻子)向保險公司提出理賠申請,保險公司認為這非意外傷害事故所導致的死亡,拒絕理賠,小析因而提起了本次訴訟。

還原案例事實:


一、阿度真的有跌倒嗎?跌倒有可能導致這樣的傷勢嗎?

要判斷整個意外事故的理賠時,最困難的就是將整個事故過程還原,每個流程的倒置都可能影響後面的理賠評估,必須綜觀所有存在的事實一一推論出最接近真實的過程。經小析陳述,她是在中午用餐後,看到阿度倒臥在浴室中,並沒有看到整個過程。既然現場沒有人可以協助還原經過,只能透過其他客觀存在的證據推論:

(1)從出血的位置與外在傷勢判斷

從病歷中可知,阿度出血的位置在兩側小腦腦內及蜘蛛膜下腔,這都屬於腦內深層的位置,若要以外力導致這些位置出血,必須是很嚴重的撞擊才有可能發生,並不是一般外傷性出血常見的出血位置,依照病歷紀錄阿度的外傷僅有右膝及右足挫傷/擦傷,當然外傷並不是判斷意外理賠的必要條件,但有助於還原整個受傷過程。

(2)從就醫歷程判斷

在11月8日第二次摔倒後,阿度於急診治療,當時影像檢查並未發生腦出血的狀況,而是診斷為「缺血性腦中風」,直到入院治療後,才出現腦出血狀況並且透過開顱手術移除血塊。

二、阿度本身是否有既已存在的體況?

在判斷意外理賠的因果關係前,我們要先整理出到底有哪些原因導致了這樣的結果(死亡),在透過相當因果關係找出,應該由哪個原因為結果負責,最後才是將這個原因帶入意外要件的審查。

raw-image

阿度本身患有高血壓,且並未接受藥物治療,從急診的紀錄也可知腦部疑似有陳舊性梗塞、顱內動脈粥狀硬化和不規則狹窄、疑似左頂枕葉近期梗塞,所以在急診初步診斷為急性缺血性腦中風,且中風時間在三小時內。

三、阿度可能是因中風失能倒地


raw-image

對民事庭的法官而言,心中似乎都有一個平衡秤,綜觀所有存在的證據後,選擇一個最能說服他的事實來形成心證。在這個個案中,阿度是因為急性缺血性腦中導致失能而倒地,即使是因為身體不適導致暈眩摔倒,依照這個個案來說,也只是一個發病的自然歷程,必須要有出乎預料的原因介入,才有機會中斷疾病導致的因果歷程。

同案新北地院法官引用之判決:
若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上,而每一原因之間有因果關係且未中斷時,則最先發生並造成一連串事故發生之原因,即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。


四、結論
依照這個個案,阿度因為急性缺血性腦中風失能倒地,從病歷報告及整體外傷來看,沒有辦法證明阿度有撞擊到腦部,即使有撞擊到腦部,撞擊力度與出血點位置也不符合,不至於會導致腦出血的結果。不論認為是缺血性腦中風導致的連鎖因果,亦或是腦出血這個原因介入中斷了原本的因果歷程,導致阿度死亡的主要有效原因應該都是疾病所導致的(出血性或缺血性腦中風),所以地方法院跟高等法院都採取相同的看法,認為保險公司不需要給付意外身故保險金。








avatar-img
15會員
24內容數
保險解析度主要分享保險爭議處理的案例,希望案例及圖文的方式,用更簡單的方式有效協助無助的保戶增取更多有利的主張,進而讓保險發揮真正的價值,也透過實務案例的分享,讓更多想為保戶捍衛權利的業務員,可以秉持相同的理念一同學習。
留言
avatar-img
留言分享你的想法!
保險解析度 的其他內容
解析度小姐投保前,因債務問題造成失眠而前往就醫兩次,並服用抗憂鬱劑及安眠藥,之後因為子宮肌瘤接受手術治療,向保險公司請領理賠,保險公司以解析度小解於投保前五年內曾因精神病接受醫師治療,並未於投保時告知,主張解除契約,這樣合理嗎?
本文探討113年憲判字第11號解釋,針對遺產及贈與稅法第15條第1項第1款關於被繼承人死亡前二年內贈與配偶財產之擬制遺產規定,大法官認為,此規定若導致實際受贈人與遺產稅納稅義務人不符,致使繼承人需為受贈人負擔稅負,將違反憲法平等原則。本文深入剖析判決要旨,並針對修法前之配套措施,提供清晰的說明。
小析因腰椎傷害導致的膀胱機能喪失及其背後的法律爭議。當小析在經歷多年後傷勢惡化,保險公司認定膀胱機能的喪失與早期傷勢無關,因而拒絕理賠。經過法庭裁決,再次確認了意外傷害與後續健康問題的因果關係,保險公司最終需負擔加重的失能理賠。本文對於保險賠償的法律判斷及因果關係的分析進行了深入探討。
解析度小姐投保前,因債務問題造成失眠而前往就醫兩次,並服用抗憂鬱劑及安眠藥,之後因為子宮肌瘤接受手術治療,向保險公司請領理賠,保險公司以解析度小解於投保前五年內曾因精神病接受醫師治療,並未於投保時告知,主張解除契約,這樣合理嗎?
本文探討113年憲判字第11號解釋,針對遺產及贈與稅法第15條第1項第1款關於被繼承人死亡前二年內贈與配偶財產之擬制遺產規定,大法官認為,此規定若導致實際受贈人與遺產稅納稅義務人不符,致使繼承人需為受贈人負擔稅負,將違反憲法平等原則。本文深入剖析判決要旨,並針對修法前之配套措施,提供清晰的說明。
小析因腰椎傷害導致的膀胱機能喪失及其背後的法律爭議。當小析在經歷多年後傷勢惡化,保險公司認定膀胱機能的喪失與早期傷勢無關,因而拒絕理賠。經過法庭裁決,再次確認了意外傷害與後續健康問題的因果關係,保險公司最終需負擔加重的失能理賠。本文對於保險賠償的法律判斷及因果關係的分析進行了深入探討。
你可能也想看
Google News 追蹤
Thumbnail
【vocus 精選投資理財/金融類沙龍,輸入 "moneyback" 年訂閱 9 折】 市場動盪時,加碼永遠值得的投資標的——「自己」 川普政府再度拋出關稅震撼彈,全球市場應聲重挫,從散戶到專業投資人,都急著找尋買進殺出的訊號,就是現在,輪到知識進場!把握時機讓自己升級,別放過反彈的機會!
Thumbnail
就能get 同款 韓系質感包👜 而且獨家下殺 299元up 讓它成為你的 必備單品吧! - momo優惠折扣碼 領取超簡單❤️ 點擊右下角 會員中心 - 折價券 輸入 FLOWERMOMO 點擊歸戶 就能領取 商店優惠券 啦! - https://momo.dm/RaFNzR
Thumbnail
momo店+ S999純銀四葉草項鍊,精緻細膩,代表愛情、希望、信念與幸運,是送給自己或別人的完美禮物。限時下殺299元起,超取免運!
Thumbnail
我突然想到去年在台北突然倒下來的時候 下班5分鐘脊椎竄上來到手臂的麻 勉強回家關門後「碰」臉朝地上倒下來 我第一個反應竟然是「叫外送」 因為我之前去過淡水急診沒有什麼用 也是只能自己去 倒下來覺得「可能」起來需要時間,我想用手機叫外送 然後發現完全沒辦法 我就哭了
Thumbnail
意外,總是來得突然。 那日,家住又一個不小心,摔倒了。 這對平常人來說,輕輕一摔,不算什麼,但...家柱已經不是第一次了。 這回可是非同小可。 家柱,本來..還可以行動,但這次...就像婆婆一樣,一動也不動地躺在床上,只能靠人照顧大小便,他再也無法下床行動了,兩腿本就無力,加上這次摔傷了
Thumbnail
一位阿伯被救護車用擔架推著送入了外傷診間。 「他跌倒撞到頭一直在流血!」 看著他雙眼空洞的眼神配上肢體些微震顫的動作, 我不禁心中一凜,連忙打開額頭傷口並且安排腦部電腦斷層。
Thumbnail
上個月去郊外爬山,可能是前兩天下過雨,山路有點滑,我又邊走邊跟老友聊天,一小心就滑倒了,由於怕碰到頭,下意識就用手撐住身體,不但手掌立刻流血,而且手肘一陣劇痛,當下就覺得慘了,可能骨折了,馬上下山去醫院檢查。 在醫院照過X光後,醫師確認是骨折了,我緊張地問:「要打石膏嗎?」醫師表示,狀況不算太
Thumbnail
昨天在急救間遇到一個阿伯,和前幾班的醫師交班後聽到他的故事。 他前幾天發生車禍自摔,他否認自己有意識喪失的狀況,但後來在行車記錄器才發現他有一段不省人事沒有控方向盤的時間。 進來時急診醫師覺得怪怪的,除了幫他處理車禍的傷口以外,也做了檢查, 結果在心電圖發現了急性心肌梗塞的典型表徵。當然就緊急
Thumbnail
常常思緒混亂搞不清方向 來光穎這聊聊~ 勞保和失能險的區別吧~
Thumbnail
這一陣子遇到的頭部外傷,包含車禍撞到,跌倒撞到頭部等等,只要是有頭部相關的問題,大家都會有上百種問題問,所以我把之前的文章統整,做一個簡單的頭部外傷解說。
Thumbnail
意外的基本定義「外來、突發、非疾病」,也是很常發生理賠糾紛的險種,因為大家對於意外的認知就是「意料之外」,但保險公司的挑款有明定「係指非由疾病引起之外來突發事故。」常常會與疾病搞混! 我覺得很意外,意外險會賠嗎? 這邊簡單舉個例,如果長輩在家中跌倒過世,意外險可以理賠;但如果是因為心臟病
Thumbnail
「你是哪一指受傷?」       上禮拜四是新辦公室裝修「大概完工」後第一天回去上班,免不了移動櫃體。要從水平變成垂直,但就在移動過程中,我不慎被高速墜下的櫃門夾傷手指。 沒錯,就像是狗頭鍘那樣。   啪!(或者喀擦)好大一聲。 「你沒事吧?」一夥人驚呼。 沒事沒事。我一定說沒事。
Thumbnail
甲幫自己的母親乙買了一張意外險,並指定自己為身故受益人。某日,乙在浴室因心臟病發倒地,經發現時已無呼吸心跳且頭破血流。檢察官相驗後乙的死因為心因性猝死,甲向保險公司申請理賠未獲准。這是為什麼呢?
Thumbnail
【vocus 精選投資理財/金融類沙龍,輸入 "moneyback" 年訂閱 9 折】 市場動盪時,加碼永遠值得的投資標的——「自己」 川普政府再度拋出關稅震撼彈,全球市場應聲重挫,從散戶到專業投資人,都急著找尋買進殺出的訊號,就是現在,輪到知識進場!把握時機讓自己升級,別放過反彈的機會!
Thumbnail
就能get 同款 韓系質感包👜 而且獨家下殺 299元up 讓它成為你的 必備單品吧! - momo優惠折扣碼 領取超簡單❤️ 點擊右下角 會員中心 - 折價券 輸入 FLOWERMOMO 點擊歸戶 就能領取 商店優惠券 啦! - https://momo.dm/RaFNzR
Thumbnail
momo店+ S999純銀四葉草項鍊,精緻細膩,代表愛情、希望、信念與幸運,是送給自己或別人的完美禮物。限時下殺299元起,超取免運!
Thumbnail
我突然想到去年在台北突然倒下來的時候 下班5分鐘脊椎竄上來到手臂的麻 勉強回家關門後「碰」臉朝地上倒下來 我第一個反應竟然是「叫外送」 因為我之前去過淡水急診沒有什麼用 也是只能自己去 倒下來覺得「可能」起來需要時間,我想用手機叫外送 然後發現完全沒辦法 我就哭了
Thumbnail
意外,總是來得突然。 那日,家住又一個不小心,摔倒了。 這對平常人來說,輕輕一摔,不算什麼,但...家柱已經不是第一次了。 這回可是非同小可。 家柱,本來..還可以行動,但這次...就像婆婆一樣,一動也不動地躺在床上,只能靠人照顧大小便,他再也無法下床行動了,兩腿本就無力,加上這次摔傷了
Thumbnail
一位阿伯被救護車用擔架推著送入了外傷診間。 「他跌倒撞到頭一直在流血!」 看著他雙眼空洞的眼神配上肢體些微震顫的動作, 我不禁心中一凜,連忙打開額頭傷口並且安排腦部電腦斷層。
Thumbnail
上個月去郊外爬山,可能是前兩天下過雨,山路有點滑,我又邊走邊跟老友聊天,一小心就滑倒了,由於怕碰到頭,下意識就用手撐住身體,不但手掌立刻流血,而且手肘一陣劇痛,當下就覺得慘了,可能骨折了,馬上下山去醫院檢查。 在醫院照過X光後,醫師確認是骨折了,我緊張地問:「要打石膏嗎?」醫師表示,狀況不算太
Thumbnail
昨天在急救間遇到一個阿伯,和前幾班的醫師交班後聽到他的故事。 他前幾天發生車禍自摔,他否認自己有意識喪失的狀況,但後來在行車記錄器才發現他有一段不省人事沒有控方向盤的時間。 進來時急診醫師覺得怪怪的,除了幫他處理車禍的傷口以外,也做了檢查, 結果在心電圖發現了急性心肌梗塞的典型表徵。當然就緊急
Thumbnail
常常思緒混亂搞不清方向 來光穎這聊聊~ 勞保和失能險的區別吧~
Thumbnail
這一陣子遇到的頭部外傷,包含車禍撞到,跌倒撞到頭部等等,只要是有頭部相關的問題,大家都會有上百種問題問,所以我把之前的文章統整,做一個簡單的頭部外傷解說。
Thumbnail
意外的基本定義「外來、突發、非疾病」,也是很常發生理賠糾紛的險種,因為大家對於意外的認知就是「意料之外」,但保險公司的挑款有明定「係指非由疾病引起之外來突發事故。」常常會與疾病搞混! 我覺得很意外,意外險會賠嗎? 這邊簡單舉個例,如果長輩在家中跌倒過世,意外險可以理賠;但如果是因為心臟病
Thumbnail
「你是哪一指受傷?」       上禮拜四是新辦公室裝修「大概完工」後第一天回去上班,免不了移動櫃體。要從水平變成垂直,但就在移動過程中,我不慎被高速墜下的櫃門夾傷手指。 沒錯,就像是狗頭鍘那樣。   啪!(或者喀擦)好大一聲。 「你沒事吧?」一夥人驚呼。 沒事沒事。我一定說沒事。
Thumbnail
甲幫自己的母親乙買了一張意外險,並指定自己為身故受益人。某日,乙在浴室因心臟病發倒地,經發現時已無呼吸心跳且頭破血流。檢察官相驗後乙的死因為心因性猝死,甲向保險公司申請理賠未獲准。這是為什麼呢?