昂貴的山難救助到底是不是應該由使用者付費 ? 這個話題台灣吵得很兇，但在美國沒得吵。因為這就像問買東西要不要付錢一樣。在美國除了少數特例，急救從來就不是免費──哪怕是市區內一般的救護車，都不是免費。
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急救在美國是商業行為
緊急救難在美國不是公共福利，而是商業行為，而且收費標準也不一致。叫一次救護車要多少錢得看運氣。在大街小巷奔馳的救護車，都屬於各個不同的商業救護公司，而不隸屬於醫院。那完全是一個獨立的食物鏈。
兒子有一次在學校腹痛如絞，叫了救䕶車送急診，當時出勤的是舊金山消防隊。後來消防隊寄來了五百多美元的救䕶車帳單。雖然保險付了大部分，但重點是連救護車都不是免費。至於昂貴的直升機救難就更複雜。直升機救難系統是由政府主掌。直升機救難只有海防和國家公園是免費，其他就由地方政府自行制定收費標準，實際費用按出勤時數計。但國家公園的「免費大禮」也有但書。
國家公園的免費急救，並非出於福利
去年美國的國家公園一共出勤救難超過 3 千次，這個龐大的費用都由全民買單。於是有團體提出呼籲，在國家公園內應該看情況收費──如果遇難者明顯沒有盡到自己該負的安全責任，救難就不應該免費。
因為這個世界上就有這麼多人喜歡「故意找險冒」，把救難系統當作免費的靠山。這幾年已有國家公園對於刻意違法的人寄出帳單，以「懲罰不負責任的人」。
至於國家公園免費的原因，不是為了福利或善心，而是為了「節約成本」──如果是使用者付費，遇難者會選擇延遲報案，往往增加後續搜救難度，反而提高成本。就像星星之火不報案，等大火燎原才求救。此外，國家公園 24% 的遊客來自國外，使用者付費必淪為呆帳，形成追討程序上的法律夢魘。
拋開國家公園的特例，在其他所有地方，救難都不是免費，而且帳單毫不留情，一定會讓你終身難忘。
那年，我製造了一場山難
凌空飛起的一剎那，我才知道我被騙了
十年前，我「製造了」一場山難。為了那次救難，加州林務局一共出動兩架直升機，一輛救護車，及一輛四輪驅動的山地救火車，外加十人的搜救隊。當然現場所有的人員都很專業，他們只負責救援，沒有人追究這是意外還是活該。反正這筆帳都是算在我頭上，他們不需要在這方面傷腦筋，只要專心救人就好。這對救援的人也算公平。
那次我跟同事選擇了矽谷最具挑戰的登山車道。這條路在加州聖塔克魯茲（Santa Cruz）偏遠的山區裡。這裡的下坡路非常狡詐，有時候會一分為二，其中一條是正常的下坡路，但另一條會是高難度的障礙路，最常見到的就是獨木斷橋。兩條路到後面會再會合。那些想要找尋終極登山車特技挑戰的硬蕊（hardcore）玩家，都會來這裡試身手。
我被 YouTube 上無數的短片給騙了
聖塔克魯茲那條下山林道上的硬蕊玩家 圖片來源 : mtbr.com
這些完全是人造的刺激，目的是要挑戰你的登山車技術和膽識。開設這些林道的是加州林務局。至於林務局為什麼要沒事找事，去鋪設一些可能摔出人命的特技路段 ? 也許他們認為一個循規蹈矩的州立公園太乏善可陳，也許他們不想以最大的安全係數和乏味的大衆標準，來屈就國民冒險犯難的權益⋯⋯但可以確信的是，他們沒有國賠的壓力。他們只是想在世界登山車之都滿足民眾追求刺激的權利。
刺激或乏味，自憑本事選擇
總之這些林道分叉的地方沒有任何警告。對生手來說，一條是生路，另一條可能是死路。你得自己看著辦。但重點是，你有生路可退；另一個重點是，你也可以不必來。加州有 3 百個州立公園，其他每一個都比這個安全。
如果不確定要走哪一條，最好減速看清楚了再走。沒有把握就下來用推的⋯⋯不過，這些都是理論。一旦在林間小道高速向下衝的時候、一旦你體驗到電玩那種快感的時候，你會變得不在乎選擇。你突然會以為自己有高深的本領，能夠像 YouTube 影片裡那些玩家一樣，飛越所有的障礙。
下面 40 秒短片就是在同一條林道拍的。影片中你可以看到飛跳獨木斷橋。來這的人只有一個目的，那就是冒險、求刺激。所以我也以為我可以跟他一樣，凌空飛起然後優雅地降落。
是墜落，而非降落
分叉的地方我做了一個致命的錯誤選擇──也許是故意的，反正我不想停下來看清楚再做決定。速度會讓人忘我。更糟的是那位騎在我前面的同事順利跳過去了，我不覺得會輸給他。這叫矽谷式同儕壓力。
我相信只要速度夠快，就能夠像短片那樣直接飛躍下去。但飛起來的那一剎那，我才知道我被騙了 - 儘管早就在網上偷偷學習這一類技巧，但是這就像以為看看影片就可以學會彈鋼琴一樣，直到坐在鋼琴前才知道被騙了 - 被自己騙了。
事情根本不是像傳說中那樣。我是在墜落而不是在降落。我以倒栽蔥的姿態，頭部首先著地，接著單車落在我身上。
事故現場。右邊是乏味的安全路，但我選擇了左邊的獨木斷橋。圖片來源 : 鱸魚
世界上很多笑話只有在你親身經歷之後，才會發現有幾分真實性。
我聽到巨大的爆炸聲，看到一個鞭炮在頭正中央爆炸開來，還迸出火光。我的頸椎瞬間折成90度，然後左肩撞擊在地上。一直到今天我都很詫異頸椎沒有折斷。
當單車掉落在我身上的時候，我已經沒有太多的感覺。我看到滿天星斗，聽到蟲鳴鳥叫，頓時覺得很安逸。我躺在地上覺得非常舒適，根本不想起來。同事過來叫我的時候，我睜開眼睛，才發現眼前一片白茫茫什麼都看不到，我只能勉強分辨他的聲音。當時覺得他很煩，希望他離開，讓我好好睡一覺。
911
同事花了好幾分鐘才勉強在一個很小的區域內找到微弱的訊號，然後撥了911。電話中我聽到他說我安全帽破裂，人處於半昏迷狀態，左肩癱瘓下垂，明顯看出鎖骨折斷，門牙鼻孔都在流血。他只知道我們在某一條登山車道上，但不知道確切的位置。
10分鐘後我聽到兩架直升機。爾後五小時，其中一架始終沒有離開，也沒有熄火過，顯然是在附近的一塊空地上空𨍭待命。三小時之後，一支十人的地面搜救隊扛著各式各樣的器材找到我。他們先測試我的生命跡象，然後通知下面待命的直升機，接著用一部山地救難專用的獨輪推車，花了兩個小時把我推到直升機停泊的地方。
圖片來源 : 鱸魚
山地救難專用的獨輪推車 圖片來源 : 鱸魚
為了要我保持清醒並測試神志，這一路上他們廢話不斷，不停問我意見，還硬要我表態，不時還考我一些狡詐但低端的數學問題。只是他們不知道，碰到台灣人即使是臨死，再難的數學也難不倒人。
摔車五個小時之後，他們終於把我送到登山口的停車場。在那裡我看到那架運轉了一個下午，但始終沒有熄火的直升機，另外還有一輛待命的救護車，以及一輛四輪驅動的救火車。我不知道為什麼救火車要上來，我永遠搞不懂美國救援系統的 SOP。這時候即使看到一列火車我都不會太奇怪。
3 萬美元的「使用者付費」
直升機上的醫官接手之後，又重新開始所有的生命跡象測試。他上下打量那頂撞裂的安全帽，在頭部相對受創部位做了很仔細的檢視。其實我看得出來他最不在乎的就是我那根斷裂的鎖骨。他擔心的是顱內出血。接著他又問我一堆測試的數學問題。
我開玩笑說這輩子從來沒有乘過直升機。他也幽默地回答 「抱歉，今天無法成全你的願望，你目前的情況只能降級搭救護車。」原來直升機急救的要件是傷患必須在 2.5 小時內有可能死亡。我受創已經超過五個小時，所以他認定我若會死，早就過期了，不可能還有力氣幽他的默。最後他半開玩笑地提醒我，直升機急救不是免費，這一趟出勤按時計費，大約是三萬美元。不過因為我沒有使用，所以不會收到帳單。我應該覺得慶幸才對。
這架飛機在那裡空轉了近五個小時，昂貴的營運成本已經花下去了，現在卻又空機飛回。可是基於使用者付費的原則，他們不能跟我收費。這是一場非常昂貴、而又有良心的交易。那一刻我竟然感謝台灣成功的數學教育或許為我省了一大筆帳單。
上了救護車，為了保持清醒，醫務官仍舊一路跟我聊廢話。不過我也這才瞭解直升機派遣是由911決定。要用什麼交通工具、要往哪裡送、收費多少，都完全都由不了你。他也提到了「外傷急救中心」。
如果是直升機，他們只能送我到 30 公里之外的「外傷急救中心」，而不是一般醫院急診室。
外傷急救中心 vs. 急診室
外傷急救中心（Trauma Center）跟急診室（ER）是兩個不同的概念。
外傷急救中心的專長就只是外傷急救，他們有先進的醫療設備和專業急救人員。外傷急救中心分三級，一級急救可以隨時做開腦手術。醫院的急診室未必適合外傷急救，他們的專長只是一般性急診。
外傷急救應該送到「正確的地方」，而不是「最近的地方」
過去台灣常有病人送到醫院急診處之後，才發現院方沒有處理特定外傷的能力，而又必須轉院。最近的醫院，未必是最適合的急救地點。所以這些程序完全由專業的直升機隨行醫官決定。整個矽谷只有三家一級外傷急救中心，受到距離的限制，幾乎所有送到一級外傷急救中心的都是乘坐直升機。最常見的就是車禍重傷患。
外傷急救中心的設立，就是要做到把病人「送到正確的地方」，而不是「送到最近的地方」。
被降級到急診
但是因為我搭乘的是救護車，而且沒有立即生命危險，他們就只能把我送到一小時之外的急診室。
救護車抵達的時候，急救醫師已經在入口等待。雙方進行簡單的交接與查驗程序，我就被推進了急診室。這期間，那頂撞裂的安全帽成為非常重要的證物。他們照了一大堆 MRI 和 X 光，最後來了一位主治醫師，問我在哪裡摔的。我告訴他大致的摔車地點。他說他自己也玩登山車，也在那裡摔過，而且也進過急診室。他說夏天生意好的時候，每幾天都有人送進來。這家醫院的急救專長就是登山車山難。
他說我沒有顱內出血，但可能有腦震盪，只要未來的 48 小時仔細觀察，不需要做其他任何處理。至於修復摔斷的鎖骨，那不屬於急救的範疇，他要我回去自己看專科醫師。
這些都是十年前的事了。除了偶爾被鏡子提醒肩膀不對稱之外，我已經把這件事忘了。直到上個月有天晚上廠商請吃飯，這一切才又重新搬上檯面。
十年後⋯⋯我聽到一個相似的故事
那天坐在鄰座的一位白人女士跟我第一次認識，她住在聖塔克魯茲，也騎登山車，所以我們聊得很投機。她騎過的每一條路線我都騎過。我提到上次摔車的那條路線。她說她和她先生四年前也騎過──那條路非常危險，她先生也在其中一個獨木橋摔車。
當時喝了點酒，興致有點高昂，說話也帶些喜氣。於是我用近乎喜劇的方式述說我的故事。接著我問她先生那次的經歷。她說他頭盔摔裂，肩骨摔斷、人癱瘓在地上不能動、手機找不到訊號無法求救，在那兒躺了四個鐘頭，最後碰到另外一位騎士，幫忙扶著一步一步慢慢走下山，然後開車送到同一家急診室。
然後呢？我問。
她說，他因為顱內出血過世了。她很難過，但是沒有怨言。我除了不停地說抱歉之外，完全說不出話來。我彷彿看到了我的另一個結局。
昂貴的資源，不應當作社會福利
上個月才發生的，另一次上了新聞的登山車山難事件。圖片來源 ： Mercury News
山難搜救，尤其當需要動用直升機的時候，無論對再富有的國家，都是非常昂貴的行動。這種昂貴的資源不能拿來當作社會福利使用。社會福利必須符合絶大部分人的需要。所以為了極少數人的需要，而提供這種「昂貴的免費」是不合理的。雖然我自己也是一個硬蕊戶外活動者，越昂貴的免費對我越有利，但不合理終究是不合理。
使用者付費在美國已經是根深蒂固的觀念。有人說遇難者為了害怕龐大的帳單，會延遲報案。同意。這個模式不完善，但至少合理。如果無法面面兼顧，選擇合理是一個好的開始。
當然，我認為最適合的收費模式，是以保險平衡昂貴。也就是所有可能使用的人平攤這筆費用。美國已經有很多州推動「安心去爬山」。這是一種保險，參加的人只要每人每年繳 25 到 35 美元，就可以接受免費救助──不論事發的原因為何，哪怕你是個違法亂紀又不負責任的混蛋，都不會有人追究。
是陷阱，還是文化 ？
一座座的獨木斷橋十幾年來一直在那兒，你可以說那是陷阱，會害死人。像我這樣尋找刺激的，已不知道有多少人在這種地方摔車送急診。那些救難人員三天兩頭就得上來一次，那些救護車和救援直升機，也不厭其煩地重複同樣的救援動作。
這背後是不是代表著某種程度的愚蠢 ? 想想這背後的社會成本，和那位女士所面對的悲劇， 這些是不是都可以避免 ？當然。
可是真正的問題是，有沒有必要去避免 ？來這裡的人、衝上斷橋的人、摔落的人、送急診的人，和那個最不幸死去的人⋯⋯大家都是為了冒險而做了知情的選擇。美國人也許認為這是生活的一部分，也許認為冒險犯難的精神不能用社會成本來抵制。
當然他們也非常清楚，要冒險就有代價。如果需要救援，直升機和救護車從來就不是免費。
就因為不是免費，這個冒險的文化才能名正言順地持續下去。我，付了我的帳單，也付了身體髮膚的代價。所以不管我的選擇再蠢，都不會有人批評我浪費社會資源。這不是很公平嗎 ?
與其說這是陷阱，不如說這是寧願背負龐大搜救費的風險，也不願意放棄冒險的文化。所以，何不讓他們付錢，給他們冒險的機會呢？
