醫療院所的收入從哪裡來(下)

2011年，有鑑於健保的支付制度除了部分採論病例計酬方式支付，以及一部分疾病論質計酬，大部分仍然是論量計酬方式支付。民眾就醫次數越多、處置與檢驗越多，醫院的收入就越高，亦即民眾越少生病，醫療院所就賺得越少。開始有專家學者覺得這很奇怪，為何民眾越是生病，醫療院所越有機會賺錢；反之，預防保健做得越好，民眾越少生病，醫療院所卻得不到應有的回饋。因此，健保署開始推動論人計酬(Capitation)支付制度，這個支付制度以民眾的健康為導向，以病人為中心，讓醫療院所願意花更多心力照顧病患，把病患照顧得更好。

實務上的做法是，將被保險人依照性別、年齡等特質進行風險校正，事先決定被保險人的「定價」，再由醫療院所承辦，目前有三種試辦模式，第一種是依照行政區域的戶籍人口民眾為照護對象，第二種是結合社區的醫療資源，由數間診所的「家庭醫師」共同組成一個團隊，結合社區大型醫院，進行診所與醫院間的合作，達到門診對民眾進行預防保健、個案管理、社區衛教，醫院負責嚴重度高的病患。第三種是醫院忠誠病人模式，以醫院為單位，提供整合式照護服務，期許醫院各專科醫療之間互相配合，以達到醫療資源的整合與節約。

很顯然的，論人計酬支付制度著重在預防保健與個案管理，將醫療行為與利潤的直接關係拉開，鼓勵醫療院所實行預防醫學，提供誘因促使醫療院所願意把醫療行為從治療疾病往前推到預防保健，降低醫療的支出，同時也讓民眾從「復原」到「不容易生病」，等於是把支付的誘因放在承接個案的健康上，承接的民眾越健康，醫療院所也能得到更高的支付。

但是，在論人計酬制度下，每個人頭都代表一筆「照顧費」，醫療院所的服務量越少、這筆金額花費就越少，等於醫療院所的收入就越多。容易導致醫療院所減少提供病人所需要的服務，品質與就醫的可近性也有可能會隨之下降。除此之外，要如何判定每個被保險人的「定價」也是難題，更不要說如果醫療院所可以自己選擇承辦的對象，肯定會選擇風險低的個案，導致真正需要醫療的病患得不到適當的照護。

最後一種支付制度是論日計酬(per-diem)，顧名思義就是按日計費，無論每日使用多少醫療項目，都是固定的單日價格。好處是可以減少醫療院所執行不必要的醫療服務，但也很容易造成醫療院所為了賺錢而加長住院日，另一方面也會有醫療院所選擇較容易醫治的病患，最好就是病患只要躺在病床上，不需要額外的照護，我就讓他住好住滿，換取每日的醫療支付。目前依此支付制度給付的項目不多，主要是應用在住院日無法延長的項目，例如安寧療護或慢性精神病房。

以上應該就是目前健保的支付制度，不寫不知道，一寫嚇一跳，想不到會寫這麼多字(笑)，當然還有一些醫療院所聲稱自己巨額盈餘都是來自美食街與停車場就不寫啦~

非常感謝有人喜歡，真的很開心！我自己是寫得有點混亂，而且總是有種獻醜的感覺(掩面)，一方面我也還在學習、另一方面也還不太會抓重點，再給我一點時間磨練(?)，看能不能越寫越精練明瞭，也歡迎大家留言跟我互動，鼓勵也好、建議也好，讓我知道大家會想知道什麼~

希望能吸引更多人願意在關心健保議題的同時，看得更廣、理解得更深入、了解得更多，除了醫界的立場、健保署的立場，身為被保險人也是能有立場和行動的。希望能從各個立場角度去討論，並參與改善這件事，讓全民健保這個滿意度極高的社會制度，能夠更好的延續下去。