學生保險之理賠爭議:父母是醫院的護理人員享有就醫優惠,保險公司理賠時可以扣除這筆優惠嗎?|保險解析度

閱讀時間約 4 分鐘

前段時間曾經分享過關於「就醫優惠身分」的理賠爭議,這兩天看到有人提出相關的理賠爭議,就想再和大家聊聊,之前分享的是關於商業保險中的實支實付醫療保險,以下內容是針對「學生保險」的部分做討論。

學生保險之理賠爭議:父母是醫院的護理人員享有就醫優惠,保險公司理賠時可以扣除這筆優惠嗎?|保險解析度

學生保險之理賠爭議:父母是醫院的護理人員享有就醫優惠,保險公司理賠時可以扣除這筆優惠嗎?|保險解析度


在判斷就醫優惠之學保理賠爭議時,可以分成兩個階段:

階段一 確認受補助的部分是否在保單的承保範圍內

以醫院醫護人員為例,他們所享有的優惠內容,並非全部都在學生保險契約承保的範圍內,例如:每年可以享有健康檢查乙次…等,該類員工優惠本即不在保險的範圍內,保險公司依約無須給付。簡單來說,被補助的部分必須是學生保險契約承保範圍內的醫療費用。

 學生保險之理賠爭議:父母是醫院的護理人員享有就醫優惠,保險公司理賠時可以扣除這筆優惠嗎?|保險解析度

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階段二 受補助的部分是否「非社會保險」給付

這個階段的判斷,學生保險和商業保險約定不同,就要特別注意了。
目前商業保險的約定主要是「非健保給付範圍」的醫療費用,但學生保險約定的則是「非社會保險」的醫療費用,可以扣除的範圍就不一樣了。舉例來說:以低收入戶的福保為例,可以享有免部分負擔的補助,若在申請商業保險中的實支實付醫療保險時,被保險公司扣除該部分的補助是可以爭取保險公司全額理賠的,因為該部分的補助並非健保出錢的,屬於「非健保給付的範圍」,但學生保險約定的是扣除「社會保險」後的醫療費用,所以福保仍在社會保險的範疇內,依學保的約定保險公司無須給付。

評議摘錄:

惟相對人所理賠之保險金,卻是扣除醫療補助後的金額。但是金管會保險局早於 94 年 10 月 17 日即以金管保二第 09402089130 號函釋表 示保險業辦理實支實付住院醫療費用保險單保險金之給付時,不得於應給付之保險金中扣除被保險人自社政機關或慈善機構、公益團體所接受之補助款項,故相對人以「福保」為社會保險之說,作為拒賠理由, 實屬無據。(此評議所涉商品為商業保險之實支實付醫療保險)

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回到個案問題討論:

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階段一 確認受補助的部分是否在保單的承保範圍內

假設該次醫療費用都屬於必要的,也非在除外責任的範圍內,符合學生保險的條款約定,就會落在保單的承保範圍內。

階段二 受補助的部分是否「非社會保險」給付

補助的單位是「醫院」,該筆補助是因為學生家屬為醫院員工,所以享有就醫優惠,並非社會保險所給予的補助,無須扣除。


另外有爭議的是,學生保險的條款中約定,只針對「實際支出的醫療費用」給付,所以實際上學生實際支付的金額確實是優惠後的金額,保險公司依約給付扣除優惠後的金額應該無違誤?

學生保險之理賠爭議:父母是醫院的護理人員享有就醫優惠,保險公司理賠時可以扣除這筆優惠嗎?|保險解析度

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這個問題在商業保險實支實付醫療保險上也會遇到,保險公司會以基於「損害填補原則」只願意給付被保險人實際支出的金額(優惠後的金額)。

以下是筆者的想法跟大家分享:

學生團體保險的條款是「實際支出的醫療費用」,事實上學生確實是支出了那些醫療費用,只是醫院幫他出了一部分,但醫院想補助的是員工,不是減輕保險公司的責任,若保險公司可以扣除,醫院不就反倒變成是在補助保險公司了嗎?而且家屬有醫護身分的學童,在保費上並無差異,應享有同等保障。且員工的優惠直接呈現在收據上,只是為了作業的方便,如果醫院將該筆優惠直接以其他方式補助給員工,保險公司不就沒有扣除的機會了嗎?例如:地方政府給予的就醫優惠補助,就常以現金的方式給予,保險公司反而沒有扣除的餘地。這都只是給予補助方式的不同,卻有不同的理賠結果,甚不合理。

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