拒絕通融理賠 X!，破壞公平對待的保險精神！

保險，大家聽過，又講不清楚。 重要，大家都有，又不知有啥？ 保險，抽象又具體，買的時候用不到，用的時候不知道，但卻存在我們每個人的生活中！

感覺保險實在生動，但又不易理解吧，那我們來聊聊保險是甚麼？ 先從微觀一點的角度，保險是契約，屬於法律行為。 依據保險法第一條規定：本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。 在民事法上，保險法規定的保險契約，是一種雙務契約，由要保人(交付保費)，保險人負擔約定事故發生的賠償義務(保險責任) 若從宏觀一點的角度解釋，保險是一個制度。 在風管學上認為是一種風險移轉的管理方法，意思是知道這種風險，竭盡人力也不能完全避之，所以退一步求至少發生損害時，可以有經濟上的補償。 在保險法上，元大人壽董事長，知名法學者江朝國，對保險的解釋，我們覺得挺有意思的：受同類威脅之人為滿足其成員損害填補之需要，而組成之雙務且具有獨立之法律上請求權之共同團體。

實務上關於我國保險法規定之保險，究為制度抑或是契約，筆者以為只是角度不同，從契約的微觀角度可以理解保險在個別契約的義務，然而從制度的角度，又可以理解，保險作為一個制度的社會意義，兩者的組成，才會形成社會容易理解的完整保險樣態。

詮釋角度不同，但結論是殊途同歸，從制度言即是，一群受相同威脅的人(危險團體)，為滿足其成員損害填補之需要(保險利益)，組成雙務，獨立請求權的共同團體(保險制度)。

雖然保險契約具有民法上的雙務性，但保險制度基於危險團體的特性，在雙方對於權利義務有所爭執時，也不能僅以雙務契約的當事人地位，去做攻擊防禦方法。 因為即便是保險契約的當事人發生契約履行上的爭議，也不是只有這個契約的事情而已。 按照江朝國老師的論據，個別保險契約只是整個保險團體的一部，危險團體是由為數眾多的受同類威脅之人基於滿足成為損害填補而形成，而非只有一個保險契約的當事人，簡言之，一個危險團體，有很多個保險契約所形成。

因此，特別要注意的是，雖然保險契約的雙方都有義務要履行，然而在個別契約中的法律解釋或行為，都要以整個危險團體為依歸，達成一致性的公平，才不會顧此失彼，照顧個體而傷害整個危險團體！

在保險實務上，一個損害的發生：如車禍受傷，或是採行某個醫療行為，究竟是否為手術保險所認定的手術，除了被保險人自己覺得是約定保險事故，所以主動申請理賠的這個認知外，保險人也會透過理賠這個職務，去對被保險人所為的申請，判斷是否為保險法第一條規定，保險人要去負擔補償的義務。 至於是否為義務的範圍，則是雙方在保險契約中，所規定的內容，又稱為保單條款。

保單條款，規定雙方的權利義務，例如被保險人的義務，如故意行為不賠，或是不是到合於規範的醫院理賠要打折，也會規定保險人的賠償範圍。例如針對甚麼疾病會賠，怎麼賠？賠多少？甚麼樣的醫療行為不賠？都會載明於契約之中。 因為是附合契約，民眾簽訂保單時，無法和保險人為平等的議約，所以一定要將保單條款看清楚，不懂得也要問清楚，將抽象問到具體，把自己的權利義務弄懂！ 近年來，很常聽到保險公司給出通融理賠的解釋，無論是代擬評議狀，或是協助民眾進行調解事宜時，都會聽到所謂通融理賠，意思是保險公司認為這個損害，不是約定的保險事故，但是因為看你可憐，而且我很慈悲，我這次通融賠給你。有些公司還會附上保密函要求簽屬，表示個案處理，被保人不能夠對第三人張揚。 通融理賠的發生，道理很簡單，沒有民眾知道不賠還會去購買，所以大部分都誤以為會賠，買了才不賠，保險公司洩不了責，只好息事寧人！ 然而，按照保險制度的解釋，通融理賠的發生，破壞了危險團體內的衡平，保險人基於保險公平，應該一體適用於其他被保險人。 這時候，其實就是擴張了保險人的保險範圍，原來不在精算內的危險被增加，就是造成危險團體的危險增加。 所以保險人不會大方地擴大理賠，通融理賠就是暗地裡的作為，可是每通融理賠一次，就是傷害其他被保險人，因為只要你不被通融，就不公平。 所以作為準備投保的民眾，如果你發現想要保險的危險範圍不在條款中，而業務員告訴你這會通融理賠，你除了要糾正他之外，還一定要拒絕購買！ 因為，光是購買所謂通融理賠保單的行為，就是傷害保險精神，買了不賠，傷害自己，買了通融，傷害群體！損人不利己。 倒不如務實一點，仔細挑選保單，看清楚條款，讓這種通融理賠的保單，從商品市場中被淘汰！