自費醫療的未來

出生到死亡。完全沒看過醫生的人鳳毛麟角。這表示醫生幾乎一定會賺到你的錢。不論是診所看一次的掛號費150元，或是到打一劑幾萬塊錢的生物製劑，醫療市場大小通吃，而且賺得非常心安理得。最近健保決定把罕見疾病"脊隨肌肉萎縮症"(SMA)的基因治療藥物諾健生(Zolgensma)，在八月開始納入健保給付。此藥一劑高達4900萬新台幣，是目前世界上最貴的藥物。或許有人會問，這麼昂貴的藥實在太誇張，難道藥廠不怕乏人問津嗎？

藥廠還真的不怕。

因為他們知道只要藥有效，一定會有人買單。

此藥打一針終生有效，是真正可以治癒ＳＭＡ的神藥。

年輕無病痛的人可能無法了解醫療的價值，但年邁多病的長者一定能體會。＂如果腳有力氣可以爬到二樓就好了＂、＂如果鼻塞可以改善，讓我一夜好眠就好了。＂、＂如果可以讓我的乾眼症改善，不用一直滴人工淚液就好了。＂諸如此類的希望，是筆者的自費針灸門診最常聽到的話。為了能治癒或改善病痛，他們非常願意花費時間和金錢來重拾健康。

由此可見，醫療是無庸置疑的剛性需求。

台灣健保從1995年開始施行，歷經28年之久。可近性高又便宜的醫療模式，儼然成為世界奇蹟。現今台灣的醫療市場，可說大部分的醫療，是由中央健保署統一協商制定價格的。醫材部分現在有自費醫材比價網可查，價格還算透明。

但"醫療行為"要如何決定價格?

如果在不同的書店買同一本書，書的內容不會有差別，除非印刷出了錯誤。
如果兩間書店開在一起，消費者想買同一本書，通常會去價格便宜的那一間。

醫療行為跟制式化商品不太一樣，因為醫療行為本身就存在差異。

舉例來說，今天你得了心臟病需要開刀，私下請朝田龍太郎("醫龍"漫畫主角)來主刀，需要多少錢? 或是想請"絕對不會失敗"的派遣女醫大門未知子主刀，需要多少錢? 開刀風格迴異的兩人，該如何給出正確的價格?

可以參考世界上相同手術中最頂尖的醫師收費，也可以參考過去兩人對患者的收費。但是兩人的價格應該不會太低，一定遠勝劇中那些庸醫。

在自由市場中，朝田和大門的市場價值可以被放到最大。在健保中則否。

健保規定每個醫療行為都是"一樣的價格"，開同一個手術基本上手術費點值都一樣，不一樣的是有無使用自費醫材。意味著不管是朝田來開還是庸醫來開，就健保的角度來看都等值。

這其實蠻悲哀的，但健保書面審查制度本質上，就無法一一細辨眾多醫療行為的差異，也是不爭的事實。所以不甘受制於健保束縛的醫師跳脫健保給付，投入自費醫療的市場。而有些病人不滿意於只能提供平均水平的健保服務時，就會尋求能提供較好水平的自費醫療。

目前台灣最多醫師從事的是醫美與健檢。醫美本來健保就不給付，醫師投入的時間早門檻低，市場已趨近飽和。健檢則是近年來逐漸茁壯的項目，通常會搭配超音波或內視鏡等需要醫師操作的項目，雖然有門檻的限制(需要專科醫師操作)，但投入此領域的內外科醫師越來越多，市場未來前(錢)景可期。

那其他領域呢?

2017年，前台大醫院院長李源德首開先例，帶領一群專家教授開設全自費的"醫者診所"。掛號費一萬二起跳，當時引起廣泛討論。批評者眾，認為窮人就醫的權利被剝奪了。但筆者認為這是醫療市場自由化的開始。在提供一般的夜市牛排(健保)之外，提供了高檔熟成牛排(自費)的選擇。

在意價格的人會選擇健保，有經濟能力的人會選擇自費。今天你想看李源德教授的診，卻又不想去台大醫院人擠人，不想看個兩分鐘就出來，那醫者診所不就是最好的選擇? 不想付一萬二的人就去看其他醫師或去台大醫院排隊，這樣也沒什麼不好。

有人會說過度開放自費市場，將使得有能力的好醫師都投入自費市場，健保將留不住好醫師。那筆者想問: 好醫師本來都"應該"待在健保體制下嗎?除了公費生，健保制度並沒有支付醫師的學費和生活費，醫師也是憑藉自身努力考上醫學院，然後苦讀通過高考成為醫師。殘酷的說，單方面的要求醫師負起社會責任，是相當不合理的。

現在讓我們回到賽局理論。

"零和"遊戲指的是在遊戲裡的某一方要贏，就必須有一方要輸。

那醫療市場是零和遊戲嗎?
你把一個病人治好，就表示有另一個醫師要失業嗎?
健保和自費真的水火不容嗎?

仔細想想，其實不然。

健保制度的總額醫療預算固定，病人數與給付綁在一起，看的多領的多，單就健保本身而言就是最大的零和遊戲。然而這是健保的本意嗎?。

健保的立意是要讓人人看得起病。所以當有經濟能力負擔的人去看自費時，健保就少支出了一個人的醫療成本。如果強制把這個人留在健保裡，他可能會為了看到名醫，就走後門靠關係，或是花錢請黃牛排隊，造成經濟學上所說的尋租(rent seeking)現象。意即在沒有從事生產的狀況下，為了獨占利益或壟斷社會資源所從事的"非生產性的尋利活動"。簡單來說，你給黃牛的排隊錢跟疏通關係送的禮盒，這種經濟上的耗損即為尋租。

這種尋租的耗損有時會吃掉大部分的成本，甚至讓你入不敷出。

所以說，健保制度跟自費醫療應該並行，才能從競爭中互相成長。

下一篇文章，我們來聊聊城鄉醫療的問題。