有加拿大藥價黑洞的八卦嗎？

（有個舊網站我想關掉了，把一些文章搬來這裡）

最近常看到「督保盟」對外講說，加拿大明文規定藥價差上限是10-15%，媒體也紛紛轉述。我唸陽明大學衛生福利研究所時，曾上台報告過加拿大的醫療照護體系，一時興起，上網google，讀了十幾篇文章，但我找到的是完全不同的故事。

就在去年，西元2009年，加拿大各省開始大張旗鼓，要讓藥價更加透明化。加拿大的藥價黑洞被無良醫師拿走了嗎？不是。加拿大的藥價黑洞被藥師拿走了，估計一年有八億美金，學名藥藥價的40%，流入藥師口袋，平均一間藥局一年拿到24萬美金，比加拿大醫師的平均年薪20萬美元還多。（其他一些報告認為藥價 差是從40%起跳，可高達80%，平均達60%）

這要從頭說起。加拿大的全民健保享譽全球，尤其是跟鄰居美國比較起來，以少了許多的花費，卻幾乎人人納保。一開始，加拿大只給付住院藥費，門診藥費要自 付，有些加拿大人還會自行買商業保險來支應門診費用。加拿大是聯邦制，各省可自行提出健保子計畫，由聯邦政府與省政府共同支付。後來各省逐漸增加對門診藥 費的給付，變成健保(45%)、私人保險與病人各負擔了一部份。

加拿大的健保為了控制預算，會限制醫院或醫師服務量的上限，這造成等待時間較長。跟一位專科醫師約診要等四星期，排照電腦斷層要兩星期，安排手術要等三個 月。加拿大醫師看診一次的診察費約30美金，是台灣診所醫師的五倍。由於有看診量的限制，加拿大某些科別的醫師仍然短缺。

加拿大用GDP的10%在醫療上，台灣只有6%，相差許多，所以加拿大給醫師不錯的薪水，護理人力比美國還充裕。加拿大實施徹底的醫藥分業。為了節省藥 費，加拿大限制醫師不可強迫或建議藥師使用哪一廠牌的藥物，甚至會強制藥師一定要拿藥架上最便宜的學名藥（過了專利期的非原廠藥）。如果病人指定使用原廠 藥，就必須差額負擔。

問題來了。藥師可決定要跟哪些學名藥廠進藥，沒上架就完全沒機會了，所以藥廠要打點的是藥師。但為什麼價差可以高達40%以上？這就牽涉到加拿大健保另一 個公衛學界知名的缺陷：過高的學名藥藥價，比鄰居美國，以及絕大多數先進國家都貴許多。據統計，如果加拿大學名藥藥價跟其他先進國家一樣，一年可省下8億 美元。很巧吧，跟藥廠給藥師的回扣一樣。

而加拿大藥價定價太高的原因是，過於僵硬的定價策略，以及近乎寡佔的學名藥品市場。加拿大的規則是，當某種藥物的專利過期時，第一顆學名藥的定價上限是原 廠藥的75%，第二個研發出同種學名藥的藥廠的定價上限是第一個的90%，以此類推。理論上，當越來越多藥廠推出同種學名藥，定價上限就會變成原廠藥的 50%或更低。而根據規則，第一家藥廠必須把定價逐漸往下調整，否則就會喪失市場。

但詭異的是，加拿大這麼大的市場（3300萬人），竟然只有12家算得上有規模的學名藥廠，前兩大就佔了62%的市場規模。而最大的Apotex集團擁有 四家藥廠，所以有規模的玩家其實只有九家。最常用的96種藥物裡面，只有5種有超過六家藥廠生產，這跟台灣動不動就有超過10家藥廠競相生產同種藥物差異 很大。

順道一提的是，台灣常見讀者投書說「可以讓健保局統一跟藥廠議價啊」。加拿大各省就常以省級的規模跟藥廠議價，但仍然是學名藥價第二高的先進國家（若以GDP來算，加拿大算先進國家裡的窮國）。這就應驗了葉金川先生說的：「讓公務人員來議價沒有效率」。

藥廠寡佔，讓加拿大的學名藥價失去「市場競爭」的功能，讓「藥價黑洞」進了藥廠口袋，然後轉給藥局的藥師。美國的專利藥很貴，因為FDA（美國食品與藥物 管理局）不干涉專利藥定價。但專利過期後，美國的學名藥要面對各種大大小小不同的健保、商業保險體系的殺價，藥價會快速下滑，甚至只有加拿大的 10-20%。（需要補充的是：雖然加拿大的學名藥價偏高，市場佔率也逐漸增加，但加拿大十大藥品公司，學名藥廠只佔一家，也就是Apotex，是加拿大 第六大藥廠，其他九家全是生產原廠藥的國際藥廠。不過，由於加拿大對原廠藥的定價策略是直接比較七大先進國家的平均藥價，所以並沒有比國際平均值高。在加 拿大，指定要原廠藥必須自負差額，原廠藥是強勢的指定品牌，自然不需要像學名藥這樣付高額津貼）

加拿大的安大略省在2006年首先通過藥物制度透明化法案，之後直接將要付給學名藥廠的費用從原廠藥藥價的平均63%直接減少到50%，然後允許藥師從藥廠拿藥費20%的「專業津貼」，若超過20%就視為非法回扣。

對此，藥師團體認為，政府給予的調劑費(dispensing fee)，以及從藥價直接加上10%的「管理費」(markup)，並不足以支應藥局的營運成本。三篇針對各省進行的研究認為，每一次處方的調劑費與藥局 真實的經營成本有4-5美元的缺口。加拿大公平競爭局則認為，藥師拿的「回扣」還是有其他效應，如獲利提昇讓藥局可以打廣告，可支撐更長的營業時間，可改 善藥局的裝潢。而安大略省為補償藥師的損失，也提昇了調劑費，解除申報調劑費的上限，並引入「藥師為病人解說」的專業知識津貼。（加拿大的調劑費一般是5 美元起跳，也是台灣的5倍以上）

無論如何，安大略省的行動，讓加拿大其他各省發現，舊有的藥價制度的確不能反應真實的藥價成本，讓加拿大的學名藥藥價偏高。

讀了這些資料，我的想法是：每一個國家的健康照護體系都不一樣，發展的過程不同，我們不能道聽途說「某個國家的制度怎樣怎樣」，就覺得台灣應該這麼做。而 藥價的訂定相當複雜，牽涉到各方利益，沒有「絕對正確」的方法。「藥價黑洞」存在於國際藥廠、本土藥廠、醫院以及藥局。「藥價差」不可能消除，我們能要求 的是「透明」以及「合理」。如同加拿大的藥局，台灣的健保藥局若只靠調劑費，不靠藥價差，絕對無法支撐營運成本。

在加拿大，健保制度給予醫院、醫師充裕的治療費用，所以沒有「以藥補醫」的問題，醫師只管開處方就好。在台灣，各種住院、診察費用都是先進國家的零頭，所 以醫療院所是靠犧牲醫師的健康（提高服務量、漫長的工時）以及藥價差來平衡。如醫改會的建議，有一點是應該做的：大醫院的財報應該公開，醫療院所進藥應該 照實開發票與折讓單，以便健保局翔實掌握醫療院所的真實成本與利潤。高風險科的酬勞應較高，輕鬆科的酬勞應較低，但不能讓新診所成立太困難（會影響醫療服 務可近性）。健保局需要真實資料才能進行各種微調。

平心而論，台灣健保局的藥價調查機制，還比加拿大有效率多了。由於台灣只有單一保險人（健保局），不像加拿大有各省實施不同方案的競爭關係，也不像美國有 不同保險公司殺價，所以只能靠不同的醫療院所與眾多藥廠來形成藥價的「市場競爭」，讓健保局知道藥廠的底限在哪裡，然後每兩年調價一次。而二代健保準備立 法要求大醫院進藥必須訂契約如實申報藥價，應可減少本土藥廠的惡性競爭，避免大醫院殺價殺過頭影響藥廠合理利潤。

有一次看到2100節目的對談，督保盟發言人滕西華女士講到加拿大的法定10-15%藥價差時，衛生署長楊志良先生也說：「是啦，許多國家也是這樣10-15%」。我想滕發言人與楊署長指的是那10%左右的markup（管理費），也就是進藥後資金、管理、損耗的成本。

我不是專門研究藥價支付的專家，上面所說內容可能也有些錯誤。不過可確認的是，過高的藥價與過高的藥價差的確存在於加拿大，而加拿大政府也正努力地要克服 這問題。不要老是覺得外國月亮圓，不要老是覺得只有台灣醫生沒醫德，台灣健保還是有許多值得肯定的地方。有些事情多上網google後，你會發現許多很精 彩很有趣、但媒體沒有告訴你的事情。