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網路論戰污名化下重新省視關於伊維菌素的一些研究，兼回應王明鉅醫師

王明鉅醫師九月十二日在臉書發表長文，記錄他遠端採訪印度北方邦具代表性的醫師，談他們用伊維菌素「老藥新用」防疫的成功經驗。今年四月，因為Delta變種病毒肆虐，印度一度成為人間地獄，但四月底開始，印度各項數據快速改善，五月中台灣疫情爆發時，印度許多地方已經開放喝咖啡。許多人好奇印度到底是做對了什麼事情？王醫師做了台灣媒體做不到的事情，為我們帶來第一手資訊，這是我要謝謝他的地方。

◎問題是，大型嚴謹的臨床實驗裡，伊維菌素對新冠肺炎感染者的預後，沒有顯著差異

過去有一些研究認為，讓新冠肺炎感染者服用伊維菌素，可以降低重病率、死亡率。問題是，這些研究若不是個案數太少，就是研究有些瑕疵，無法得到醫學界的普遍認同。

最近最受矚目的是由加拿大知名學者在巴西執行的Together研究計畫，感染者隨機分派到好幾種「老藥新用」，追蹤之後的住院率。結果統計上有顯著差異的是「無鬱寧」(fluvoxamine)，伊維菌素跟安慰劑比沒有顯著差異。

目前英國牛津大學的大型伊維菌素研究還在進行中，但Together研究已開始讓許多學者認為，縱使伊維菌素對新冠肺炎有療效，這療效恐怕也是輕微的(slight to mild)，不會是某些人口中的「神奇藥丸」。

問題來了，如果伊維菌素的療效普通，那印度的抗疫奇蹟是怎麼來的？防疫最成功的北方邦有兩億人口，這一個月來每天的七日平均確診數都小於30，北方邦醫師強調伊維菌素的貢獻，但大型研究似乎不支持伊維菌素的療效。這又是怎麼一回事？

◎伊維菌素可能可以讓感染者PCR的CT值上升得更快，減少有傳染力的時間

今年五月二十六日，在Viruses期刊有一篇很有意思的研究發表，黎巴嫩的研究人員找來100位無症狀的新冠肺炎感染者，隨機分派均分兩組，實驗組按照體重服用一劑(single dose)伊維菌素。第0天，實驗組、對照組的CT值沒有顯著差異。在三天後，實驗組的CT值已顯著高於對照組。實驗組由15.13增加到30.14，對照組由14.20增加到18.96。

另一個由以色列學者執行、尚未通過同儕審核的研究，一樣以隨機分派的方式將89人分成兩組，實驗組按體重給予三天的伊維菌素，然後每兩天採檢一次PCR。在第六天，實驗組有72％已到達CT值30的解隔離標準，對照組是50%。研究者認為，服用伊維菌素，可能可以縮短隔離時間。

這兩個研究，我沒看到國外的伊維菌素倡議團體在講。或許，這樣的研究無法確認伊維菌素對感染者的療效，CT值快速增加不代表病情就會比較輕微，但可能可以讓我們重新省視印度與南美的防疫成果。

◎如果伊維菌素能讓病毒傳染力下降，在特定時空或許產生巨大貢獻

王明鉅醫師的訪談裡，我們看到，在印度某些地區，當發現感染者時，衛生單位除提供感染者伊維菌素外，也會讓家人服用。當發現感染微熱區時，會在熱區廣發伊維菌素。另外，印度的公共衛生體系，應該還有直接用藥盒把寄生蟲藥發到家家戶戶的傳統，有消息指出，四月中下旬，印度曾廣發有伊維菌素的藥盒（如德里邦的藥盒有六顆藥，連續吃三天，發給所有成年人與青少年），但確實的作法與發出的藥盒數目，還有待「有查證能力的媒體」確認。

或許我們可推測，配合嚴厲的封城與各種防疫措施，加上其實印度早已有許多人感染病毒、體內存在抗體，這時，廣發的伊維菌素在三天內降低感染者體內病毒的傳染能力。多種原因匯集在一起，讓印度的疫情從四月底到五月初快速脫離地獄般的場景。這是假設伊維菌素其實療效普通的狀況下，印度疫情快速緩解的另一種解釋。

◎尊重印度與南美洲公衛體系與醫師的智慧，尋找我們可以參考的地方

印度與南美洲的公衛體系長期使用伊維菌素治療寄生蟲與皮膚病，在二〇二〇年疫苗還沒發明出來、或二〇二一年剛開始疫苗還分不到第三世界國家時，為了拯救罹病的人民，這些第三世界國家的醫療人員嘗試用各種「老藥新用」來降低重病率與死亡率，這是令人敬佩的，他們才是最該得到「醫療奉獻獎」的人。

假設伊維菌素對新冠肺炎感染者的療效普通，但如果以公衛手段廣發或預防性投藥，降低病毒傳染力的作用還是有可能會讓疫情降溫。我曾摘錄過的巴黎養老院研究（發表在British Journal of Dermatology），原本是預防性投藥伊維菌素防止疥瘡擴散，卻正好讓院民與照服員躲過巴黎第一波死傷慘重的養老院大流行。看過五月底才發表的黎巴嫩研究後，對巴黎養老院研究就會有新的看法：有可能是伊維菌素降低病毒傳染力，救了這些老人。

南美洲有一些「醫療或高風險產業人員每星期預防性投藥，可降低染病率住院率」的自然實驗。由於秘魯政權更替快，二〇二〇年時有一位總統曾短暫執行積極主動發送伊維菌素給感染者、框列者與其他高風險人民的防疫措施。有研究人員比較秘魯這段時間的excess death，發現積極介入期的excess death大幅減少。（這研究還在同儕審核修訂中）。

有意思的是，秘魯醫師一直有在開立伊維菌素給染疫病人，但公衛措施因為總統下台停止後，excess death很快就彈回之前的數字。或許，以公衛手段發送伊維菌素，可能會比讓感染者症狀出現後才找醫師開藥有效得多。

◎伊維菌素對新冠肺炎到底有沒有療效？研究設計與執行的艱難

給確診者服用伊維菌素是無效治療嗎？在此引述美國Chuck Dinerstein醫師的文章。Dinerstein醫師是American Council on Science and Health這組織的Director of Medicine。他在今年五月七日，先發表一篇”I’m Ivermectin Hesitant”的文章，細數十餘篇伊維菌素臨床研究的缺陷。

七月七日，他又發表一篇”Could We Be Wrong About Ivermectin And COVID-19?”。在文章前言，他說「我不相信伊維菌素對新冠肺炎的療效，但我還是有可能是錯的」----因為治療新冠肺炎的抗病毒藥物在研究設計上很不容易。他會這麼說是因為一篇七月六日發布於PLoS Medicine的研究論文（動作好快！隔天他就寫好文章），研究者找來一群沒有服用任何治療藥物的感染者，每天PCR紀錄CT值，觀察自然狀態下病毒量的升降。

研究者認為，抗病毒藥物在症狀出現後12小時服用，效果最好，最遲不能超過48小時。但查詢臨床研究登錄網站上的資訊，110個新冠肺炎抗病毒藥物的研究，只有15%注意到症狀出現時間的收錄或排除標準。有些研究讓受測者服藥的時間，甚至是在症狀出現平均七天後。如果在研究設計時完全沒有注意到這些細節，有時會需要蒐集多達11,000人的資料才能跑出統計時的顯著差異。

要讓散佈各地的感染者在症狀出現48小時內就進入研究流程、開始服藥，在研究設計與執行上有很高難度。有些研究搞不好就因此白白浪費許多資源與經費。

除此之外，針對新冠肺炎門診口服藥物做好一個大型隨機分派雙盲研究的成本相當高，如最近有個「老藥新用」抗疫的研究，申請經費就高達150萬美金。然後新冠肺炎口服藥物實驗越來越難招募合格的受測者。這就如同新的新冠肺炎疫苗越來越不可能在已開發國家找到數萬個沒打過疫苗、沒抗體、願意接受可能注射安慰劑的數萬人來做三期實驗；新冠肺炎口服藥物的實驗，一樣會因為越來越多人已經注射疫苗不易招募受試者。

日本政府資助的伊維菌素研究，現在就面臨招募受試者進度緩慢的困擾。在美國進行的STOP-COVID-2無鬱寧抗疫研究，也是因為招募受試者不易，遭遇無數困難後宣告放棄。最近菲律賓政府的伊維菌素研究計畫剛開始要收案就宣布，看能不能在今年底先發佈初期的資料。許多國家的伊維菌素研究正在與時間賽跑，但從研究設計到受試者招募，重重關卡考驗著這些研究人員。

◎當網路世界充斥著假訊息

在美國的伊維菌素論戰，因為倡議者跟反疫苗運動有很深的連結，挑動民主黨與共和黨、自由派與保守派支持者之間的緊張氣氛。許多不知來自何方的假訊息到處流竄，讓不同族群間的對立與分化更加嚴重。

舉例來說，日本東京都醫師會理事長不過是在一個視訊會議裡呼籲政府提供伊維菌素給醫師抗疫，一陣子後他的照片搭配著「日本政府支持使用伊維菌素抗疫」的假消息就在美國網站上流傳。

美國的事實查核團體則不斷釐清，說「許多美國人吃動物用的伊維菌素導致中毒，病人擠滿急診、阻礙槍傷病人就醫」是假消息，「伊維菌素會讓男人不孕」是對研究的不當引用。

台灣沒有太多人反疫苗，跟美國不一樣。如果沒有時間查證，我們可以完全不理會這些來自美國的紛爭。不要看、不要轉、不要浪費生命在這裡。

如果我們關心因為疫情受苦的人，我們對伊維菌素的態度應該是「希望研究能證實伊維菌素的療效，這樣許多人就可以多個對抗病毒的武器」。但如果學者認真的研究就是無法證實伊維菌素的療效，我們也不要陰謀論地認為學者一定是受到藥廠擺佈。做研究不容易，但對醫學研究的嚴苛要求，也是為了保護我們所有人。

◎台灣有台灣的作法，但也可以聆聽來自第三世界國家的經驗

台灣的疫情到目前都還守得住，大家也漸漸打到疫苗。對於確認染疫的人以及眾多框列者，我們有餘力可以隔離在單獨的小房間裡。如果五月疫情沒擋住，台灣每日確診個案突破一千，那時疫苗覆蓋率低，或許我們也會「滾動式調整」到需要這些「老藥新用」。但我們守住了，連Delta變種也暫時擋下。我們黏緊緊的口罩，我們的疫調與快速嚴厲的隔離措施，足以取代伊維菌素可以帶來的防疫效果。

台灣的防疫措施，在歐美國家會被視為侵犯人權、不可行。台灣的防疫與醫療能量，對第三世界國家來說是天方夜譚。多數國家面對防疫，都在嘗試走出自己獨特的路。台灣有自己的作法，但對於資源有限的第三世界國家使用伊維菌素抗疫，我們可以抱持開放的心態來理解。

有送我們疫苗、被台灣人視為友邦的捷克、斯洛伐克，持續以伊維菌素治療確診病人。我們的中南美洲友邦瓜地馬拉、尼加拉瓜，也曾有類似秘魯的全國性廣發公衛計畫。避開美國的假訊息大戰，我們可以多看看來自印度與中南美洲國家的消息。我們也可以發出點聲音，建議主流媒體與相關政府部門、醫學會、基金會，可否促成一些網路連線討論，讓我們知道一些友邦的抗疫經驗。我們可以虛心聆聽，設法理解跟台灣不太一樣的遠方世界。

文獻索引

黎巴嫩研究

Effects of a Single Dose of Ivermectin on Viral and Clinical Outcomes in Asymptomatic SARS-CoV-2 Infected Subjects: A Pilot Clinical Trial in Lebanon

以色列研究

Favorable outcome on viral load and culture viability using Ivermectin in early treatment 1 of non-hospitalized patients with mild COVID-19 – A double-blind, randomized placebo-2 controlled trial

巴黎養老院研究

Oral ivermectin for a scabies outbreak in along-term care facility: potential value inpreventing COVID-19 and associated mortality

秘魯研究

Ivermectin for COVID-19 in Peru: 14-fold reduction in nationwide excess deaths, p < 0.002 2 for effect by state, then 13-fold increase after ivermectin use restricted

對Together研究的介紹

Could Fluvoxamine Work as COVID Treatment? (MedScape)

Chuck Dinerstein醫師引用的研究

Detection of significant antiviral drug effectson COVID-19 with reasonable sample sizes in randomized controlled trials: A modeling study

最後的附註：回到拉丁美洲

王明鉅醫師取得一些來自印度的一手資訊後，台灣現在最欠缺的，或許是來自拉丁美洲的聲音。他們才是最早全國性使用伊維菌素抗疫的國度，行動裡隱隱有著反美的意涵。但他們使用伊維菌素的經驗，被美國的反疫苗組織挪用，反倒讓伊維菌素捲入一連串假新聞與污名化。

拉丁美洲國家在困頓的環境中嘗試以公衛手段提供伊維菌素解救人民性命，這樣的故事應該被紀錄。不過，這已經遠超出我的能力範圍。秘魯研究裡的各種細節對我來說很難核實，所以之前我一直沒提。或許未來，我們可以透過募資網站贊助一些獨立報導人，採訪拉丁美洲的keyperson，讓台灣網路上有更多元的聲音出現。

20211105補充