發汗 與 感冒 - 傷寒論的表證
閱讀時間約 5 分鐘
幾年前上了《傷寒論》的課，因為不是很懂所以又看了不少傷寒的書，但大多虎頭蛇尾，原因是方證我串不起來。今年氣候雖異常，卻覺得自己應該是撞了好運，先是看到光明中醫的線上教材，然後誤打誤撞的在中國微信的公眾號[胡希恕經方醫學]看到了來自北京中醫醫院馬家駒先生教的《傷寒論》，忽然間以前看的東西，似乎有被串起來的味道，而且像是找到一個簡便的知識組織方法，而不是沒有方向的讀，還有是證用是藥的死背。
《傷寒論》的內容主要在六經體系的三陰三陽，書內或口頭教學從來都是陰陰陽陽的，真的搞不大清楚這其中的關連，可是看完光明中醫的中醫概念入門後，再來聽馬家駒老師的教學，竟意外的好連接，同時方法也簡明的很多，還很有道理 - 三病位、兩病性：
陽就是功能亢奮，陰就是功能衰退。有不寒不熱的病，但卻沒不陰不陽的證。而健康人為陰平陽秘。
表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機體外在軀殼，則謂為表，若病邪集中地反應於此體部，即稱之為表證。
裏指機體的極裡面，即由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道，則謂為裏，若病邪集中地反應於此體部，即稱之為裏證。
半表半裏指表之內，裏之外，即胸腹二大腔間，為諸臟器所在之地，則謂為半表半裏，若病邪集中地反應於此體部，即稱之為半表半裏證。
(以上摘錄自: 胡希恕；馮世綸. 經方醫學：六經八綱讀懂傷寒論)
先辨病位想想也對，打仗嘛，連戰場在哪都搞不清楚那還打什麼仗！還有病性，連戰爭的性質都搞不清楚就出兵打仗，真屬孟浪！病因有內因、外因與不內外因，《傷寒論》講的就是外感病為外因，但是人很多時候都是先內傷體先弱，外感再加一把力就生病了。
一般外感就是我們稱之為感冒，但是感冒症狀都不像《傷寒論》描述地那麼典型全都有發熱、流涕、咳嗽、身痛等等。有些關鍵一定要打通了，這樣學東西才有依據有架構，才好學習。我自己覺得打通的關鍵觀念如下：
1.保津液的概念。
津液不只是津液同時還負載元氣，元氣的功用就是提供能量。津血同源，如氣為血之帥，血為氣之母。所以治外感表病時，得先看這人津液夠不夠發汗。就像光明中醫的《中醫概念入門》第三章運轉的機制，舉房間温度調節為例，暖器用爐火來燒定量的水來以保持房間裏的暖度，爐火太小則水不夠熱，爐火太大會把水給燒乾。暖器的爐火就是陽熱能量，水即津液水會吸熱，解表證的方法就是發汗，所謂發汗就是加熱把在身中的多的陽熱給散出去，但若水因熱已先散發出去而不足量，若此時加温發汗，那水只會更少。所以，要發汗之前，必先評估患者津液有無損失及損失程度，來判斷用什麼方藥。像麻黃湯證是毛孔閉住陽氣不順暢壅遏在體表，津液沒有損失所以無汗；而桂枝湯證是毛孔開泄已汗出，津液有所損失。此時要用藥發汗，就要判斷津液虛實程度來開方(下圖是從馬家駒老師的書剪輯加工而來)：
上圖是表陽證的發汗都是用麻黃、桂枝，而表陰證的發汗代表方則是真武湯、附子理中湯、四逆湯、通脈四逆湯、白通湯系列。這些少陰證的方都有附子温陽，陰證就是功能不足必須温陽，同時用發汗力道不強的藥如蔥薑，蔥薑都是我們日常常吃的，是不是藥食同源！
2.發燒只是一㮔症狀，不等於是熱證。
雖然明白發燒不能隨便退熱，但我一直以來直覺認定發熱就是熱證，也沒細究。現在聽了馬家駒老師的六經辨證，我的理解變成温熱邪氣造成的發熱才叫熱證，如外來的天火造成的風熱温病與人體身上多的地火如陽明經熱的白虎湯證。中風涼的桂枝湯或傷寒的麻黃湯證的發熱，只能說是身體為了要用發汗來調和身體的表氣(營氣與衞氣)，此時就不可以退熱，反而要幫助身體發汗，如果退燒將不利身體排邪使症狀被壓在體內不得發，我們會說這是邪氣藏在體內，積久未來身體可能會合併其它病因一起發作。
發汗袪邪方法有很多，如《傷寒論》內提到的由內向外的內服法桂枝湯/麻黃湯，而由外向內如火熨法、火針、燒針等但多壞證變證，一般民間則有汗蒸法、吃薑蔥等。發汗的方法很重要，方法不對而使身體發大汗就很容易壞證，因為過傷津液就是傷了元氣。一般而言內服法同時加上輔汗法如覆被是最好的方法。
3.陰證與陽證的辨別。
陽證是身體亢奮的症狀，陰證就是衰退、不足、抑制的症狀。虛而寒者為陰但虛而熱者反為陽；實而熱者為陽，但實而寒者反而為陰。那書上說桂枝是表虛證，麻黃湯是表實證，那桂枝湯證是表陰證？非也，桂枝湯證也是表陽證，用虛字是表達和麻黃湯證相比相對的虛。（之前寫錯了，今天修正2022.06.19）
我覺得的上表整理得有點怪，因為虛寒證可視為陽虛，虛熱證可視為陰虛，但是陰虛寒證與陽虛熱證，看起來可太奇怪。既然陽證陰證已分，實不必再在掛個陰陽在各證名前面，表簡化如下：
讀中醫就是很多很混淆的地方，用字的意義與古今大不相同，而且陰陽所指還得看上下文，定義沒那麼清晰。我記得看了彭子益的書，他當年就跟大軍閥閰錫山上過提議，提了一套辦法把中醫知識系統化標準化以方便醫病、教學與傳承，可惜沒有成。學中醫臨床經驗還是最最重要的，不能用，那知識也只是智慧的屍體。我自己也試配方吃藥一兩年了，覺得可以立馬解決自己的問題同時驗證所學知識很不錯，至少一些小毛病可以不用老是找醫生。也有同學說學了中醫一段時間了，可是連個感冒也看不好，只能說診斷方法還是要經驗，想要經驗就是要臨床，看來得想辦法去跟診，同時勤快讀懂書，這樣或許就能進步了……
馬家駒老師下書的推薦文：https://mp.weixin.qq.com/s/7-s3t_vUSfojj9Np364gTw
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「傷寒」，傷寒邪入厥陰，「大吐大下之，極虛」，大字代表程度嚴重，人都虛掉了，裡虛寒掉了，虛熱會上浮到頭面，「以其人外氣怫郁」，虛熱上浮，人看起來憂憤，臉色微紅，而手腳冰冷，這是陽脫的現象，「發其汗」，醫者不察，以為有身熱表證而發其汗，「復極汗出者」，流汗流很多，裡陽盡失，陽都被發散掉了，現在身體裡面
「下利清穀」，腸胃都虛寒掉了，吃什麼就拉什麼，食物無法被消化，「裡寒外熱」，身體微熱，因為裡寒極盛把陽都給迫出去了，這是陽脱的現象，「汗出而厥者」，浮陽往上跑到頭面，只有頭面流汗，患者手腳冰冷，脈都摸不到了，人會昏厥過去，這是陰陽不能調和，亡陽的危證，「通脈四逆湯主之」，通脈四逆湯是乾薑五錢、生附子
「大汗」，流汗會動用到胃陽將腸胃津液發散到體表，變成汗水排出體外，「若大下利而厥冷者」，流大汗把身體的陽發散掉了，下利讓血的源頭沒有了。陽是身體的動能，汗與津液是身體內的營養，現在大汗、下利、手腳冰冷，就是陰陽兩虛了，用四逆湯來救逆。
正常人大汗與大下後，如果血熱尚存者，一定會口渴、手足皆熱想
「大汗出，熱不去」，如果有發熱，熱應該會隨著汗而解掉，現在流大汗卻仍舊身熱，看起來像是陽明證但卻不是，此熱為浮陽，因為陰寒內據陽脱了，「內拘急四肢疼」，肝主筋津液傷到後，血液循環供給四肢肌肉的營養就不夠，四肢肌肉就會疼痛，甚至有抽筋的情況，但是拘急在表不在內，而內拘急指的是內臟太冷（溫則舒、寒則縮）
「傷寒，脈滑而厥者」，傷寒邪入厥陰，滑脈是脈象往來流利，應指圓滑，如珠滾玉盤之狀，代表有濕、有熱、有實，雖然厥陰證患者手腳冰冷，裡寒很盛，但是當血裡面的水、津液不夠時，一樣會有經熱，血脈神經的熱。所以只要對證，不管病在太陽、少陽、陽明，都會有白虎湯證，患者會覺得喉嚨乾、嘴唇黏黏的（沒口水），身體熱的
「傷寒，六七日，下利便發熱」，傷寒邪入厥陰，六七天之後下利，然後發熱，這是陽脫的發熱現象，而不是陽回頭手腳慢慢溫熱的現象，「其人汗出不止者，死」，病人不停的流汗，汗血同源，腸胃津液不停的流失，這是死症，「有陰無陽故也」，陰寒至甚，陽脫發熱的死症。倪氏曰：用白通湯加豬膽汁和人尿，白通湯可以通陽，大劑的
「傷寒」，厥陰篇中的傷寒，不是外感的傷寒表證，而是指表寒，身體很怕冷，因為病毒已經在身體裡面了，看不到發熱惡寒的表證，「先厥」，一開始會先發冷，「後發熱而利者，必自止」，當肝臟的元陽戰勝病毒時，病毒會被趕出肝臟，病毒往下跑到大腸時，就會下利（熱利），會隨著大便清出來，腸胃的功能恢復，陽回頭的時候，下
「少陰病，得之一二日」，少陰病剛剛開始得到的時候，「口中和」，口中和指的是不燥不吐，曹穎府曰：「不燥則水氣在上，不吐則為胃中無熱」，正是陰寒方盛，胸陽弱、腸胃虛寒之時，理論上水氣氾濫到大腸本應該會下利、手腳冰冷，「其背微惡寒者，當灸之」，但卻出現背微惡寒的太陽表證，這是少陰病兼見太陽表寒之證，但是與
黃靖容醫師表示，在中醫理論中，將身體的生理狀態比擬為自然界的陰陽五行理論，其中之一的概念是「火」。
火代表著陽氣或熱能，與另一個相對的概念「水」形成對應。這種陰陽的平衡是中醫理論中極為重要的一個方面，當陰陽失調時，會造成火失衡的狀況，就可能導致各種不適和疾病的發生。
火的表現分兩個部分：
「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也」，病人陰陽脈俱緊，發熱無汗是太陽傷寒，是麻黃湯證；發熱汗出不止是太陽亡陽，是桂枝加附子湯證；而少陰亡陽之證與太陽亡陽之證不同的地方是少陰亡陽之證的患者，會喉嚨痛，然後會吐且容易下利，這是因為少陰證患者陰已經不足，下焦寒濕很盛，當陰寒很盛的時候，陽就無法待在裡面，就
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「大汗出，熱不去」，如果有發熱，熱應該會隨著汗而解掉，現在流大汗卻仍舊身熱，看起來像是陽明證但卻不是，此熱為浮陽，因為陰寒內據陽脱了，「內拘急四肢疼」，肝主筋津液傷到後，血液循環供給四肢肌肉的營養就不夠，四肢肌肉就會疼痛，甚至有抽筋的情況，但是拘急在表不在內，而內拘急指的是內臟太冷（溫則舒、寒則縮）
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「傷寒，六七日，下利便發熱」，傷寒邪入厥陰，六七天之後下利，然後發熱，這是陽脫的發熱現象，而不是陽回頭手腳慢慢溫熱的現象，「其人汗出不止者，死」，病人不停的流汗，汗血同源，腸胃津液不停的流失，這是死症，「有陰無陽故也」，陰寒至甚，陽脫發熱的死症。倪氏曰：用白通湯加豬膽汁和人尿，白通湯可以通陽，大劑的
「傷寒」，厥陰篇中的傷寒，不是外感的傷寒表證，而是指表寒，身體很怕冷，因為病毒已經在身體裡面了，看不到發熱惡寒的表證，「先厥」，一開始會先發冷，「後發熱而利者，必自止」，當肝臟的元陽戰勝病毒時，病毒會被趕出肝臟，病毒往下跑到大腸時，就會下利（熱利），會隨著大便清出來，腸胃的功能恢復，陽回頭的時候，下
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火代表著陽氣或熱能，與另一個相對的概念「水」形成對應。這種陰陽的平衡是中醫理論中極為重要的一個方面，當陰陽失調時，會造成火失衡的狀況，就可能導致各種不適和疾病的發生。
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「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也」，病人陰陽脈俱緊，發熱無汗是太陽傷寒，是麻黃湯證；發熱汗出不止是太陽亡陽，是桂枝加附子湯證；而少陰亡陽之證與太陽亡陽之證不同的地方是少陰亡陽之證的患者，會喉嚨痛，然後會吐且容易下利，這是因為少陰證患者陰已經不足，下焦寒濕很盛，當陰寒很盛的時候，陽就無法待在裡面，就