★2022.06.12udn聯合新聞網刊登李思翰醫師專文「人生最後一哩路如何有尊嚴地走？ 《病人自主權利法》中常見的問題與實務Q&A」
文◎李思翰醫師
Q：《病人自主權利法》與《安寧緩和醫療條例》有何不同？
A：根據《安寧緩和醫療條例》第7條規定，不施行心肺復甦術或維生醫療時，應符合兩項條件：1.由二位醫師診斷確為末期病人；2.有意願人簽署之意願書，由此可知《安寧緩和醫療條例》適用的時機與對象是末期病人。
而根據《病人自主權利法》第14條規定，病人符合下列臨床條件之一，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部：1.末期病人、2.處於不可逆轉之昏迷狀況、3.永久植物人狀態、4.極重度失智、5.其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。
因此和《安寧緩和醫療條例》相比，《病人自主權利法》所規範的臨床情境較為多樣。
Q：《病人自主權利法》之維持生命治療與《安寧緩和醫療條例》之維生醫療有何不同？
A：《病人自主權利法》中的維持生命治療包括：心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施，以上這些內容都會在醫療照護諮商時討論（參見《病人自主權利法》第3條）。
而《安寧緩和醫療條例》之維生醫療是指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。由此可知，維持生命治療可能延長病人生命長達一定的時間，而維生醫療僅能延長瀕死之過程（參見《安寧緩和醫療條例》第3條）。
Q：什麼是預立醫療照護諮商（ACP）？
A：指病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養（參見《病人自主權利法》第3條）。
Q：參加預立醫療照護諮商需具備什麼條件？
A：至符合預立醫療照護諮商資格之醫療機構參加，同時應邀請意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人共同參與（參見《病人自主權利法》第9條）。
Q：如果二親等內之親屬無法出席，是不是就無法完成預立醫療照護諮商？
A：並非如此；根據《病人自主權利法》第9條規定，如果二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，可以不參與。
Q：哪些醫療機構可以提供預立醫療照護諮商？
A：可至衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統中，點選「預立醫療決定」提供預立醫療照護諮商醫療機構」做查看（註1）。
Q：什麼是預立醫療決定（AD）？
A：指事先立下之書面意思表示。指明處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕照護的決定，其中包括：
1.維持生命治療；
2.人工營養及流體餵養；
3.其他與醫療照護、善終等相關意願（參見《病人自主權利法》第3條）。
Q：我可以做預立醫療決定嗎？
A：依據《病人自主權利法》第8條規範：「具完全行為能力之人，得為預立醫療決定」，因此，只要符合以下資格才可簽署：
1.年滿二十歲之成年人（自中華民國112年1月1日起，修正為滿十八歲為成年）。
2.未成年但已合法結婚者。
Q：預立醫療決定可以更改嗎？
A：預立醫療決定可以隨時撤回或變更（參見《病人自主權利法》第8條）。
Q：誰可以當我的醫療委任代理人？
A：根據《病人自主權利法》第10條規定，醫療委任代理人應以成年且具行為能力之人為限，另外醫療委任代理人（除意願人之繼承人外）不得為：1.意願人之受遺贈人、2.意願人遺體或器官指定之受贈人、3.其他因意願人死亡而獲得利益之人。
Q：只能指定一位醫療委任代理人嗎？
A：《病人自主權利法》並未規定醫療委任代理人人數之上限，惟須注意，若只指定一位醫療委任代理人，而該醫療委任代理人不願意為意願人表達意願，或經醫療機構確認無法聯繫時，意願人之醫療決定將不被執行。
Q：可以不指定醫療委任代理人嗎？
A：可以。但須特別注意，若不指定醫療委任代理人，在預立醫療決定書中的醫療照護意願與決定欄位中，便不可以勾選「2.我希望在（一段時間）內，接受維持生命治療的嘗試，之後請停止；但本人或醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。」及「3.如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代為決定。」此二選項。
Q：醫療委任代理人可以更改嗎？
A：可以（參見《病人自主權利法》第11條）。
Q：若希望完成預立醫療決定書之簽署，我需要自己找見證人嗎？
A：不需要。依照《病人自主權利法》第9條規定，意願人為預立醫療決定時，應有公證人（註2）「公證」或有具完全行為能力者二人以上在場見證即可。
另須注意，意願人之醫療委任代理人、主責照護醫療團隊成員不得為見證人。其中主責照護醫療團隊係指，欲簽署預立醫療決定之意願人為住院病人者，其直接負責該意願人照護之主治醫師及護理人員（參見《提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法》第7條）。
Q：參加預立醫療照護諮商，就一定要同時簽署預立醫療決定嗎？
A：不用。參加預立醫療照護諮商是讓自己能夠更了解未來可能遇到的臨床情境，以及可能需要或可以選擇的醫療照護有哪些，進一步也能夠讓家人之間更了解彼此的想法，並不一定要同時簽署預立醫療決定。（作者為衛生福利部雙和醫院家庭醫學科醫師)
註1：衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統：https://hpcod.mohw.gov.tw/HospWeb/RWD/PageType/acp/HospitalMap.aspx。
註2：公證人可以是「法院公證人」，也可以是「民間公證人」。
文章連結：人生最後一哩路如何有尊嚴地走？ 《病人自主權利法》中常見的問題與實務Q&A
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我國自民國107年轉為高齡社會，預估將於民國114年邁入超高齡社會，隨著人口老化及照顧服務需求多元化，為因應失能、失智人口增加所衍生之長期照顧需求增加，《長期照顧服務法》已於民國106年6月3日施行，台灣社會福利邁入了新的階段，永然聯合法律事務所團隊律師、法律人員結合專業醫師共同撰寫《長照安養醫療法律手冊》，提供民眾了解與自身息息相關的長照議題。
根據國家發展委員會資料顯示，我國已於民國82年成為「高齡化社會」，民國107年轉為「高齡社會」，推估將於民國114年邁入「超高齡社會」，老年人口占總人口比率高達20%以上。民國109年的國人平均壽命為81.3歲，加上這兩年出生人數低於死亡人數，台灣已進入人口負成長時代，扶養比逐年增加，也顯示未來青壯年的負擔將更重，「長照」已成為不容忽視的社會課題。整體人口結構快速趨向高齡化，使得長期照顧（簡稱長照）的需求同步增加，政府也注意到這個問題，為了發展完善的長照制度，行政院自民國96年間核定《長照十年計畫》積極推動長照業務。經過10年，隨著人口老化及照顧服務需求多元化，為因應失能、失智人口增加所衍生之長照需求，提供從支持家庭、居家、社區到住宿式照顧之多元連續服務，建立以社區為基礎之長照服務體系，行政院於民國106年開始實施《長照十年計畫2.0》，以回應高齡化社會的長照問題。
有鑑於「長照」與民眾生活息息相關，但大多數人對其內容卻無從了解，於是永然聯合法律事務所李永然律師及高雄所吳任偉律師蒐集長照相關問題，並由吳任偉律師擔任法律手冊主編，邀集永然聯合法律事務所台北所、桃園所、高雄所律師群：陳淑芬主任律師、黃斐旻主任律師、鄭智仁律師、林易陞律師、張雅蘋律師、朱萱諭律師、蘇湛雯律師、羅韵宣律師、孫慧敏特助及雙和醫院李思翰醫師等人共同撰寫，並由永然法律基金會捐印《長照安養醫療法律手冊》，詳細解析「長照」相關法律議題。手冊內容包括：簡析《長期照顧服務法》、簽訂長照服務契約應注意事項、居家長照與醫療院所間的合作與分工、長期照顧保險示範條款、「安養信託」與「預收款信託」於長期照顧之運用、監護宣告與輔助宣告、意定監護介紹、扶養人未盡扶養義務、醫療爭議事件之處理、老人安置費用追償之探討、長照與遺囑、安寧緩和醫療條例與病人自主權利法……等，對於我國現今的長照制度有完整而翔實的介紹。
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