醫治大腦，抑或療癒靈魂？──談《兩種心靈》的精神醫學

《兩種心靈》為美國人類學家譚亞．魯爾曼（Tanya Luhrmann） 所著，是精神醫學體制的民族誌。作者以詳實的筆觸，生動了記述1990年代的美國精神醫學的醫學教育與臨床實作，生物醫學與精神動力學兩種看待精神疾病的治療典範的發展，即「兩種心靈」。本書前半部分分別分述在兩種模式之下，實習醫師培養、病房運作、醫病互動等不同場景的差異之處。這種分述的寫作手法，似乎是之後兩種模式消長的鋪陳。作者認為管理式照護照護是造成生物醫學模式取代精神動力學，成為精神疾病治療主流的濫觴。

生物醫學與精神動力學這兩種模式對於疾病的認識論截然不同。生物醫學將精神疾病視為和心臟功能不全或是腎臟衰竭相同的器質性疾病，在這個觀點之下，人是一個有機體，而大腦是單獨存在且失能的器官，精神疾病源於神經傳導物質平衡的異常；精神動力取向則將病患視為潛意識或無意識受到蒙蔽的人，經由心理治療達到情緒的高張，讓病患認識到自身的破壞性。精神科學的醫師擁有客觀數據而受到尊敬；精神分析師則對病人有無盡的關懷與愛。生物醫學病房必須根本上將病患視為理性自主的成人，儘管病患絕大多數無法做到這一點；精神動力學的病房充斥著情感，因談論情感是了解病患的途徑。生物醫學的世界是對病患的身體負責；精神動力學則是對病患的靈魂負責。

這本書對於臨床醫師的培養有十分詳實的紀載。令我印象深刻的是作者在描寫生物醫學模式下，醫學生與實習醫生對於情緒的訓練。在生物醫學模式下，醫學生被要求把對於人的情緒抽出，在上解剖課時，眼前的身體不是具有生命經驗的「人」，而是由肌肉、神經、血管等組織所集合的有機體；在醫院實習時，接觸衰敗的身體，剝奪睡眠而辛勞的工作，每一位病人讓醫師承受莫大的情緒壓力。我們面對病人的價值觀很大程度由我們所接受的教育所形塑。雖然台灣的醫學教育安排和美國不盡相同，但整體上都是以生物醫學的角度出發，在生物、化學等基礎科學學科之後，學習微免、解剖、生理等基礎醫學學科。儘管有所謂醫學人文的課程，但地位始終處在次要、附屬的地位。在這個學習體系之下，學生認識到的身體是生理學上的身體。這個價值觀影響之後與病患的互動模式，醫師會談論不正常的數值與失能的器官，而不是病患的焦慮不堪與憂愁絕望。

儘管常民對於精神疾病的看法根植於社會、文化、歷史的因素，但生物醫學式的醫療體系作為一種霸權（hegemony），結合國家體系的介入，也一定程度的影響平時大眾談論精神醫學的方式。若我們認為精神疾病和其他器質性的疾病一樣，那我們就會相信病患只要服藥便能改善症狀，而當病況惡化時，病患就必須入院接受治療。我們會下意識的將精神疾病視為可與一個人分割的部分，卻沒有注意到人格的形塑是複雜、多樣的，難以與平時生活的經驗分離。

我一位親近的親戚有過動症。但這個「事實」是最近才被知曉的。她從小到大是個坐不住的小孩，往往吃飯吃到一半就會離開位置，在餐桌跳來跳去；在學校時，上課上到一半，也會跟老師舉手說要到外面走一走。這個情形我們見怪不怪，習以為常，但隨著課業加重卻嚴重影響到她的學習。而後，在與專家確認之後，判定她有過動症，之後便開始服藥，並接受談話治療。

如果以生物醫學的角度來檢視我那位親戚，那她就只是有一顆生病的大腦，藥物可以緩解這種不欲求的症狀，簡單、粗暴而明瞭。然而，我堅信，只要跟她共處過一段時間，便會知道他是一個具有充分美術天分，大腦靈感滔滔不絕，總能提出一些天馬行空的有趣想法。雖然在學科的表現並非理想，但只要她遇到喜愛的事物，便能專注於其中。就算過往我們不知道她擁有「過動症」這個標籤，我們仍然同等的欣賞她、愛護她，在她活蹦亂跳的時候欣賞她的活力四射。那些被認為是「症狀」的特徵，鑲嵌於她的性格之中，是她人格中不可分割的部分。儘管藥物治療可以迅速地減緩症狀的急性反應，但是這只能處理疾病的生物（Bio）層面，無法碰觸到心理（Psycho）以及社會（Social）的面向。此外，若無法著手解決平時影響心理與社會的暴露環境，再怎麼針對生物面向進行治療，也必定是徒然無功。若是要盡可能完整的面對心理問題，勢必探究潛意識與無意識中蒙蔽的部分，而這仰賴關係的療癒力量。

我們如何看待精神疾病是重要的。這不僅是關乎我們減少病患受苦的取徑，關乎治療的方法與資源的分配。這更關乎我們在日常生活看待事物的方式、平時會如何與另外一個靈魂互動、以及我們如何去看待一個「人」。當我們與一個靈魂相遇時，我們會膚淺的以行為舉止來片面的評斷人，還是會認知到一個人是過往經歷的事物所成熟的表徵；我們會依靠效率與速度而專斷的決定事情的作法，還是會嘗試去同理、接納每一個弱小的聲音；當我們處在逆境時，會將過錯推托於周遭環境的不順利，還是可以認知到儘管生命受到社會結構的限制，我們仍然可以成為一個對他人善良且負責人的人。我們看待精神疾病的方式，同時也是我們感知掙扎與受苦的方式。我們要將苦難視為器物遭到毀壞的不幸，還是視為成長為道德與責任的主體時所必經的苦痛。

或許，可以說有精神疾病的人跟大眾相比「不太一樣」，反精神醫學運動者甚至認為精神疾病不存在，它只是維持社會秩序的產物罷了。但精神疾病絕對不僅僅止於不太一樣而已。瘋狂使人窒息，瘋狂令人絕望。受苦是真實的。儘管醫學模式持續變動，但不論如何，醫學旨在減少人的痛苦。精神藥理學的專業涉及了解藥物如何交叉作用，以及哪種藥物對病人有療效的直覺；精神動力學的專業涉及判斷病人是哪種人，以及如何在特定環境做反應的本事。在書中，作者不斷強調面對精神疾病時，藥物治療合併心理社會治療能帶來最佳的療效。她並不樂見生物醫學模式成為精神醫學的唯一解答，儘管這個發展可以讓更多極度弱勢的人受到精神醫學的照護，卻也讓我們失去察覺團體動力與人際互動的洞見、以及輕輕撫摸另外一個靈魂的溫柔。這是有代價的。

總歸來說，究竟精神疾病是什麼？人為什麼會受苦？這個問題就跟心靈本身一樣複雜。但不論這個問題的答案是什麼，當我們面對病人時，這本書告訴我們要有耐心，要心存關懷，要有愛。我們對待病患的方式，可以讓他知道是被視為大腦故障的碎屑，還是一個具有責任的完整主體。正如作者所說，當我們有愛，我們便會信任他人，並保護他們。

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本文刊載於110學年度長庚大學醫學系刊。https://www.facebook.com/cgumedaca/posts/pfbid02yfR7t6kGCxDX2GgH6v21Cfzo9z27WffRqguuanvAhCdd1eVJUpDHFon1K4SubQMQl