留院觀察但急診病房不夠!保險公司應該賠?—法洛威

投保「日額型意外傷害住院」後，發生車禍，急診醫院在人滿為患的情況下，要求被保險人留院觀察，這樣留院觀察但並未實際完成住院程序的案例，究竟是否應該理賠?讓法洛威來告訴你金融評議中心「110年評字第1587號」怎麼說!

被保險人於110年2月4日20時騎車跌倒造成下肢受傷，同日20時44分到醫院急診室急診，經急診室醫師診斷必須留院觀察，但礙於當時醫院位有空床而並未實際辦理住院程序，導致實際住院日期為2月8日至2月10日，保險公司僅承認該2月8日至2月10日的3天住院日，是否合理?

實際住院日期應包含2月4日至2月7日，醫院沒有病床導致被保險人無床可住是醫院的行政作業，被保險人並無可歸責之處。

保單條款第2條第8項「住院」定義:「係指被保險人因意外傷害事故蒙受傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」及第 2 條第 9 項「住院日數」定義:「係指按被保險人實際住進急性病房或慢性病房之住院日數計算之……」。本案被保險人於2月4日至7日共4天僅留院觀察，且未辦妥「住院」程序，不符合保單條款第2條第8項及第9項要件。

依醫院開立之診斷證明書記載:「診斷:左側下肢挫傷。」、「醫囑:病患曾於 110 年 02 月 04 日 20:44~110 年 02 月 08 日 20:14 至本院急診求診並留觀待床,於 110 年02 月 08 日轉入病房治療,於 110 年 02 月 10 日出院。續門診追蹤。」等情,可見申請人確實有入住醫院之事實,且經醫師評估應在院觀察,故縱申請人僅係於急診室留院觀察,惟係因醫院病床不足而需於急診室待床,如有病床,申請人則需住院治療,此觀上述診斷證明書記載「於 110 年 02 月 04 日 20:44~110 年 02 月 08 日 20:14 至本院急診求診並留觀待床」,且申請人於 110 年 2 月 8 日至 10 日間醫院有病床後即轉入病房甚明,故此情形實與住院無異,倘僅因醫院無病床使申請人需待床治療即謂申請人不得請求該段期間之住院保險給付,實非合理,考量保險契約為最大誠信契約,蘊涵誠信善意及公平交易意旨,保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字,相對人以申請人於急診室留院觀察待床並非系爭契約所約定之住院等語,應非可採。

金融評議中心認為根據資料診斷書證明，院方確實有要求病人留院觀察，雖然2月4日至7日在急診室待床，但此種情況與住院的情況相同，因此認為保險公司應給付2月4日至7日共4天的住院醫療保險金予被保險人。