馬克『關鍵報告』！內行看門道，外行看熱鬧
最近引起關注的一件癌症拒賠案例引發了許多討論。從保險業的角度來看，我們可以從以下問題中了解到這個案例所遇到的問題：
問題一
Q:大家最想問的是為什麼不賠？
A:首先實支實付理賠的大原則有兩個，至少要符合其中一個才有辦法啟動理賠：
（1）必要性的住院。
（2）有門診手術條款。（不是每個實支實付條款都有）
對於醫療險，最重要的基本原則就是要住院，沒住院的話很多項目都無法啟動，所以「住院」絕對是第一大原則。
所以這個個案關鍵就是在於『必要性住院這件事』
問題二
Q:誰來決定住院的必要性？醫師還是保險公司？
A:保險公司一般不會挑戰專科醫生的判斷和決定。然而，在大多數情況下，化療並不需要住院。保險公司參考台灣臨床腫瘤醫學會的見解，認為無住院的必要性，即使諮詢其他顧問醫師，對於化療而言，意見可能不會有太大差異。
問題三
Q:該怎麼避免這樣的問題發生？
A:所以馬克的客戶都知道，理賠一次金商品的必要性。如果今天趙先生是馬克的客戶，他現在手上的理賠金少則200萬、多則500萬。不至於為了這18萬放棄治療。此外，擁有切片化驗報告的癌症是無疑的，不太可能出現醫師和顧問醫師意見不一致的情況。
好的商品規劃應該要有互補性，理賠一次金很棒。但把所有預算全放在這檔商品規劃，那可就大大不行。癌症的治療還是少不了住院跟手術這兩樣，這兩樣就是實支實付的強項了。透過溝通及討論，商品的調整及搭配。才能有效轉嫁高額的醫療風險。
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在颱風天，和大家聊聊有關理賠的幾個重點：
一、住院醫療理賠：
1. 住院必要性：保險公司會根據病情和實際醫療需求來判斷是否符合住院的必要性，這是理賠的關鍵條件。
2. 自費藥的必要性：若有使用自費藥物，需符合醫療需求。保險公司會審視是否有必要使用該藥，以決定是否納入理賠範圍。
二、門診傷害理
小析因末期腎臟病、腦血管疾病後遺症併左肢體偏癱，於2020年間陸續在四家醫院住院治療，共計住院115天。小析向保險公司申請理賠住院醫療保險金及出院療養保險金，但保險公司以不符合「必要性住院」拒絕理賠
本文探討住院必要性的判斷標準，包括主觀說、客觀說和折衷說。理賠實務中，治療必要性常成為拒賠理由。金融評議委員會多採客觀說，由第三方專科醫師判斷。葉啟洲教授提出折衷說，尊重主治醫師判斷，但若不符醫療常規，可由保險公司舉證推翻。本案中，主治醫師認定住院有必要，保險公司應依約給付保險金
明明醫療實支實付限額還夠用，保險公司卻說：因為醫院收據費用都開在「醫療費用」項目，所以無法採用手術費限額給付...但我明明是動手術的花費啊，為什麼不能用手術費理賠？？？？
本篇文章介紹保險契約理賠時效規定，提醒被保險人應留意時效起算點，並闡述最高法院對保險契約條款解釋的最新見解。
今天客戶詢問了一個問題。
客：我的癌症險裡面，有一條「癌症門診醫療保險金」。
那麼如果是「當天先去門診治療，然後醫生說這個比較嚴重，必需當天住院，才接著辦理住院。」，
這樣「癌症門診醫療保險金」會賠嗎?
Ｑ：部分保險公司之 「實支實付醫療保險」理賠文件需要醫療費用收據「正本」是否合理？
Ａ：
一、甲說：合理。
二、乙說：不合理。
三、預防之方法。
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