保險爭議：日間病房得否理賠住院保險金？

有關日間病房之治療，得否請領住院保險金，向有爭議，謹參最近一則肯認判決（臺灣新北地方法院 111年度保險字第12號），提出相關理由摘錄如下：

1. ＂復參諸系爭新溫馨附約及系爭真安心附約約款，並未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」或「半日住院」等項目。是原告即被保險人如符合上開住院要件，即屬系爭新溫馨附約及系爭真安心附約所指之「住院」定義，被告即有給付保險金之義務＂
2. 遍查系爭保險附約其他條款，亦未排除「日間住院」或「日間留院」，復無排除因治療之需要而於部分時間離開醫院從事其他活動之情況，本於保險法第54條第2項所定保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則，應認原告日間住院治療方式，亦屬系爭保險附約所定義之「住院」。
3. 參以系爭保險契約為定型化契約，被告為擬訂契約之企業經營者，如不願將日間住院納入承保範圍，或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之處理，即應於擬訂保險契約條款時使之明文化，並據此計算不同之收費標準，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約或投(加)保該部分項目，然被告未隨之更新保險契約條款內容，復未於契約中明文將日間住院排除於危險承擔之範圍，反於保險事故發生後，以未將日間住院納入精算基礎核定保險費為由，拒絕給付保險金，非但與保險法第54條第2項之規定相悖，亦有違保險業經營之「滿足合理期待原則」精神。
4. 故兩造契約所稱「住院必要性」乃指實際診療原告之醫師判，斷應屬明確，被告解釋為「具相同專業醫師」之判斷，除與契約文義顯然不符外，該「具相同專業醫師」究指何人亦非具體特定，反而導致原告需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險，而與醫療保險乃為減輕消費者因住院衍生醫療費用負擔之目的、經濟價值均有所違背，仍非符合兩造契約真意之契約解釋，而無可採

參上開判決要旨可知，法院認為保險公司要拒賠日間病房治療，應該要在保險契約內明定，也不能夠以當初保費計算基礎不包含日間病房為由拒賠，更不能逕以其內部委請醫師之意見認定住院必要性，還是要回歸合理期待及有利於被保險人解釋之相關保險法則，故為有利於被保險人之判決；【簡單地說，日間病房爭議很久了啦，保險公司不賠就明文排除，不要總是模稜兩可，既然不明文排除，就此解釋疑義，應該要有利於保戶來解釋！】