保險爭議:日間病房得否理賠住院保險金?

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有關日間病房之治療,得否請領住院保險金,向有爭議,謹參最近一則肯認判決(臺灣新北地方法院 111年度保險字第12號),提出相關理由摘錄如下:

  1. "復參諸系爭新溫馨附約及系爭真安心附約約款,並未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所,亦未約定「住院」僅指「全日住院」,而不及於「日間住院」、「夜間住院」或「半日住院」等項目。是原告即被保險人如符合上開住院要件,即屬系爭新溫馨附約及系爭真安心附約所指之「住院」定義,被告即有給付保險金之義務"
  2. 遍查系爭保險附約其他條款,亦未排除「日間住院」或「日間留院」,復無排除因治療之需要而於部分時間離開醫院從事其他活動之情況,本於保險法第54條第2項所定保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則,應認原告日間住院治療方式,亦屬系爭保險附約所定義之「住院」。
  3. 參以系爭保險契約為定型化契約,被告為擬訂契約之企業經營者,如不願將日間住院納入承保範圍,或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之處理,即應於擬訂保險契約條款時使之明文化,並據此計算不同之收費標準,使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約或投(加)保該部分項目,然被告未隨之更新保險契約條款內容,復未於契約中明文將日間住院排除於危險承擔之範圍,反於保險事故發生後,以未將日間住院納入精算基礎核定保險費為由,拒絕給付保險金,非但與保險法第54條第2項之規定相悖,亦有違保險業經營之「滿足合理期待原則」精神。
  4. 兩造契約所稱「住院必要性」乃指實際診療原告之醫師判,斷應屬明確,被告解釋為「具相同專業醫師」之判斷,除與契約文義顯然不符外,該「具相同專業醫師」究指何人亦非具體特定,反而導致原告需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險,而與醫療保險乃為減輕消費者因住院衍生醫療費用負擔之目的、經濟價值均有所違背,仍非符合兩造契約真意之契約解釋,而無可採
參上開判決要旨可知,法院認為保險公司要拒賠日間病房治療,應該要在保險契約內明定,也不能夠以當初保費計算基礎不包含日間病房為由拒賠,更不能逕以其內部委請醫師之意見認定住院必要性,還是要回歸合理期待及有利於被保險人解釋之相關保險法則,故為有利於被保險人之判決;【簡單地說,日間病房爭議很久了啦,保險公司不賠就明文排除,不要總是模稜兩可,既然不明文排除,就此解釋疑義,應該要有利於保戶來解釋!】
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謝政恩律師
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