是不是只要請醫生讓我住一天，保險就能賠呢？

前言：

最近新聞報導：「有癌症病友收到醫院的訊息，意思是健保署對於用全民健保身份住院一天，然後開立自費癌症用藥」。健保署對這個狀況，到底需不需要住院存有疑慮。

有好幾個客戶看了新聞之後詢問到：「以前聽說如果罹癌要用很貴的自費藥(如標靶)，是不是要請醫生讓我住一天呢？這樣保險能賠嗎？」

首先我們要了解到，

以前的醫療行為很多都是要透過「住院」才能執行，但是現在醫療科技進步，很多不用住院、在「門診」就能進行，甚至很多標靶藥物都是口服的、不用住院。

但因為過去早期買的保單是以「住院」為前提，造成過去買的保單，套用到現在的醫療行為，變成沒有住院就沒有辦法理賠，所以才會有這種「請醫生讓我住一天」的狀況產生，衍生出「住院必要性」的問題，對全民健保和商業保險，還有醫療制度產生很大的影響。

這篇文章就是來了解一下對於商業保險而言，「住院必要性」到底是誰說了算？

我們先來看一下，保單上面寫的「住院的定義」是什麼？

各保險公司的條款對「住院的定義」基本上都是大同小異的：

「住院係指被保險人經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」。

所以，依照條款，住院包含三個要件：

1、經醫師診斷，必須入住醫院

2、正式辦理住院手續

3、確實在醫院接受診療

其中「經醫師診斷，必須入住醫院」，在實務上產生了很大的爭議。

爭議點在於：

(1)是以「對病人實際診療的醫生的判斷」為準？

翻成白話，就是「主治醫師」說了就算。

(2)或是以「具有相同專業的醫生在相同情況下的判斷」為準？

就是要「其他醫師」也這樣說才算。

那麼這二種說法，到底哪一種說法才對呢？

事實上，這二種說法都各自有「學說」或「評議」或「法院」的支持。

第一種說法 (「主治醫師」說了就算)：

因為主治醫師是實際上直接對病人進行診療的醫師，所以對病人的實際狀況最清楚。

但是這個說法，比較大的問題是怕有「道德危險」，產生浮濫住院的情況。

這個「主治醫師」說了就算的說法，對被保險人比較有利。

第二種說法 (「其他醫師」也這樣說才算)：

是由不同的專業醫生再來判斷，可能會比較客觀。

但是其他的醫師並沒有直接診療病人，而是只有看到病歷或報告，而且不同醫生之間的看法可能見仁見智，所以這種說法對被保險人比較不利。

要注意的是：

「住院必要性」的判斷，其中一個重要的目的，是在於「避免道德危險」；就是避免利用浮濫的住院天數來獲取保險理賠金，甚至是詐領保險金的情況。

所以結論：

只要住院是合情合理的，保險公司基本上都會正常理賠，如果遇到保險公司故意刁難，找到專業人士協助，都能合法的爭取自己的權益。

最後：

「全民健保」的資源是大家的，住院病房有限，要給最有需要的病人。

「商業保險」早期都是要「住院」才有理賠，所以大家一定要定期檢視自己的保單，然後請加保「不用住院就可以理賠的保險」。

如果喜歡這篇文章，可以幫我點個【愛心】。

如果想跟我聊聊，也可以加我臉書或Line，然後可以告訴我，【你在哪裡看到我的文章的呦】，謝謝你。