前言：
最近新聞報導：「有癌症病友收到醫院的訊息，意思是健保署對於用全民健保身份住院一天，然後開立自費癌症用藥」。健保署對這個狀況，到底需不需要住院存有疑慮。
有好幾個客戶看了新聞之後詢問到：「以前聽說如果罹癌要用很貴的自費藥(如標靶)，是不是要請醫生讓我住一天呢？這樣保險能賠嗎？」
首先我們要了解到，
以前的醫療行為很多都是要透過「住院」才能執行，但是現在醫療科技進步，很多不用住院、在「門診」就能進行，甚至很多標靶藥物都是口服的、不用住院。
但因為過去早期買的保單是以「住院」為前提，造成過去買的保單，套用到現在的醫療行為，變成沒有住院就沒有辦法理賠，所以才會有這種「請醫生讓我住一天」的狀況產生，衍生出「住院必要性」的問題，對全民健保和商業保險，還有醫療制度產生很大的影響。
這篇文章就是來了解一下對於商業保險而言，「住院必要性」到底是誰說了算？
我們先來看一下，保單上面寫的「住院的定義」是什麼？
各保險公司的條款對「住院的定義」基本上都是大同小異的：
「住院係指被保險人經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」。
所以，依照條款，住院包含三個要件：
1、經醫師診斷，必須入住醫院
2、正式辦理住院手續
3、確實在醫院接受診療
其中「經醫師診斷，必須入住醫院」，在實務上產生了很大的爭議。
爭議點在於：
(1)是以「對病人實際診療的醫生的判斷」為準？
翻成白話，就是「主治醫師」說了就算。
(2)或是以「具有相同專業的醫生在相同情況下的判斷」為準？
就是要「其他醫師」也這樣說才算。
那麼這二種說法，到底哪一種說法才對呢？
事實上，這二種說法都各自有「學說」或「評議」或「法院」的支持。
第一種說法 (「主治醫師」說了就算)：
因為主治醫師是實際上直接對病人進行診療的醫師，所以對病人的實際狀況最清楚。
但是這個說法，比較大的問題是怕有「道德危險」，產生浮濫住院的情況。
這個「主治醫師」說了就算的說法，對被保險人比較有利。
第二種說法 (「其他醫師」也這樣說才算)：
是由不同的專業醫生再來判斷，可能會比較客觀。
但是其他的醫師並沒有直接診療病人，而是只有看到病歷或報告，而且不同醫生之間的看法可能見仁見智，所以這種說法對被保險人比較不利。
要注意的是：
「住院必要性」的判斷，其中一個重要的目的，是在於「避免道德危險」；就是避免利用浮濫的住院天數來獲取保險理賠金，甚至是詐領保險金的情況。
所以結論：
只要住院是合情合理的，保險公司基本上都會正常理賠，如果遇到保險公司故意刁難，找到專業人士協助，都能合法的爭取自己的權益。
最後：
「全民健保」的資源是大家的，住院病房有限，要給最有需要的病人。
「商業保險」早期都是要「住院」才有理賠，所以大家一定要定期檢視自己的保單，然後請加保「不用住院就可以理賠的保險」。
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