保險爭議：住院必要性～～

晚近有一關於住院必要性之保險訴訟判決(臺灣新北地方法院 111 年度重保險簡字第4號判決)，除事實認定上有利於被保險人住院之必要性外，另揭露以下重點：

＂佐以被告自主擬定並對外販售之「南山人壽住院醫療保險附約」所明訂之「住院」定義，顯然並未限制須依據一般醫學常規及臨床實務，在客觀情形下通常會診斷必須住院治療，或為實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為，始得認被保險人確實符合「住院之必要性」，且被告作為系爭附約之設計者，若果真基於保險契約之大數法則及風險精算考量，大可於前揭約款中將自己所需要之條件（例如本件抗辯之實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為等要件）清楚載明於契約中，使消費者有預先據此決定是否要與被告締約之機會，被告卻捨此不為，顯見被告與原告締約時，兩造合意之住院定義確實僅需原告因其疾病或傷害，「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義，即合於請領保險金要件。＂

＂至被告另舉財團法人金融消費評議中心109年評字第125號評議書（本院卷第151至154頁），認原告請求給付保險金並無理由云云，然本件為獨立之訴訟，本院基於解釋契約職權之行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，當不受財團法人金融消費評議中心評議認定之拘束，何況，被告所舉之內容係原告另向某保險公司請求「108年9月1日至108年9月29日」之保險金，該段期間之臨床症狀或疼痛指數，是否與本件住院情形相同，無從得知，自難執以比附援引而為有利於被告之認定，附此敘明。＂