保險爭議:住院必要性~~

2023/02/03閱讀時間約 2 分鐘
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晚近有一關於住院必要性之保險訴訟判決(臺灣新北地方法院 111 年度重保險簡字第4號判決),除事實認定上有利於被保險人住院之必要性外,另揭露以下重點:
  • 保險契約未明定必須在住院前提下才能進行之醫療行為才能符合住院定義,則應為有利於被保險人之解釋!
"佐以被告自主擬定並對外販售之「南山人壽住院醫療保險附約」所明訂之「住院」定義,顯然並未限制須依據一般醫學常規及臨床實務,在客觀情形下通常會診斷必須住院治療,或為實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為,始得認被保險人確實符合「住院之必要性」,且被告作為系爭附約之設計者,若果真基於保險契約之大數法則及風險精算考量,大可於前揭約款中將自己所需要之條件(例如本件抗辯之實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為等要件)清楚載明於契約中,使消費者有預先據此決定是否要與被告締約之機會,被告卻捨此不為,顯見被告與原告締約時,兩造合意之住院定義確實僅需原告因其疾病或傷害,「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」,且「經正式辦理住院手續」,並「確實在醫院接受診療者」,即符合上開住院之定義,即合於請領保險金要件。"
  • 評議中心之評議結果不當然拘束法院,並可能予以推翻!
"至被告另舉財團法人金融消費評議中心109年評字第125號評議書(本院卷第151至154頁),認原告請求給付保險金並無理由云云,然本件為獨立之訴訟,本院基於解釋契約職權之行使,本於調查所得,自為獨立之事實認定及裁判,當不受財團法人金融消費評議中心評議認定之拘束,何況,被告所舉之內容係原告另向某保險公司請求「108年9月1日至108年9月29日」之保險金,該段期間之臨床症狀或疼痛指數,是否與本件住院情形相同,無從得知,自難執以比附援引而為有利於被告之認定,附此敘明。"
因相關醫療鑑定結果有利於被保險人,預估本案敗訴之保險公司可能不會再為上訴,但應特為注意,住院必要性之爭議許久,然保險公司就保險契約文字仍多未明文限縮適用,致有遭保險公司為不利被保險人之解釋空間,並衍生爭議,保戶就此應特為注意及爭執!
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    謝政恩律師
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