醫療險診斷書的重點
更新於 發佈於 閱讀時間約 2 分鐘
最近理賠的case有點多，還有一件是客戶介紹來理賠諮詢的！
這一件理賠案件從招攬開始就有點曲折，以至於後來出險辦理賠，原本的業務們(?)不怎麼理睬。結果就這樣，一年來斷斷續續的住院與回診都沒有人協助處理，等到我與對方見面了解時，對方拿了一整年的三張診斷書跟一堆收據來諮詢。我看了一下，覺得診斷書寫得不是很清楚，部分收據日期對不上來！我想，這種情況下，理賠文件交進保險公司，理賠人員也會很頭大啊~
清楚的診斷書開立，能加速理賠且比較不容易理賠金額錯誤，以下簡單說明辦理理賠時醫療診斷書開立的重點。
1. 住院
入出院時間關係到住院日數的理賠。一般來說，入院算第一天，出院算最後一天，若是今天住院明天即出院，住院日額的理賠是兩天。另外，許多保單有特別病房增額給付的設計，一般來說特別病房通常包含加護病房、燒燙傷病房等，故若住院期間曾入住特別病房，日期皆應寫明，才不會漏賠。另外，有些103年四月底前購買的醫療險保單將急診6小時視同住院一天理賠，若有急診超過6小時的情況，連入出院的時間也要特別寫清楚。
2. 手術
手術險或是實支實付醫療險裡的手術費用，一般而言會依照手術複雜性給予不同倍數或是不同比例上限的理賠，有時候手術名稱差一個字理賠金額可能就差很多！另外，一次住院期間也可能進行多項手術，故每項手術的部位、時間等都羅列清楚。「手術紀錄單」會是理賠有疑義時最佳的佐證，建議出院時一併申請。
此外，目前市場保單對手術定義皆有不同，故在手術前先確認清楚自己保單條款的理賠範圍也是非常重要的步驟！
3. 必要性治療費用
以實支實付醫療險來說，一般對於住院期間額度內使用的各項藥品等理賠較無問題，但帶出醫院使用的就常是爭議所在，如除疤凝膠！此時，視各家保險公司條款而有不同融通的可能，通常會被要求出示自費明細表，故出院時也建議一併申請費用明細表。
其他像是發生骨科手術後常可能需要使用護具(如脊椎手術)，若是醫生診斷書上載明其必要性且費用也列在住院明細裡，理賠上也比較沒問題。
另外，一些跟美容容易沾上邊的相關治療費用，如多汗症手術等，也容易被保險公司視為非必要而不予理賠，此時醫生診斷書也是理賠與否的重要參考。
4. 歷次門診
一般住院前後皆會有門診診療或是回診確認復原狀況，而門診費用的理賠與否視保單條款而定，故門診日期皆應清楚標示以利理賠。
癌症治療最容易有門診放、化療的情況，也是傳統癌症險的理賠範圍，故每次治療都應該寫清楚療程與日期。
診斷書為申請醫療保險理賠的必要文件，根據醫療事實正確的開立符合保險公司理賠要件的診斷書，方能快速且正確地得到應有的保險理賠呦！
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在颱風天，和大家聊聊有關理賠的幾個重點：
一、住院醫療理賠：
1. 住院必要性：保險公司會根據病情和實際醫療需求來判斷是否符合住院的必要性，這是理賠的關鍵條件。
2. 自費藥的必要性：若有使用自費藥物，需符合醫療需求。保險公司會審視是否有必要使用該藥，以決定是否納入理賠範圍。
二、門診傷害理
小析因末期腎臟病、腦血管疾病後遺症併左肢體偏癱，於2020年間陸續在四家醫院住院治療，共計住院115天。小析向保險公司申請理賠住院醫療保險金及出院療養保險金，但保險公司以不符合「必要性住院」拒絕理賠
明明醫療實支實付限額還夠用，保險公司卻說：因為醫院收據費用都開在「醫療費用」項目，所以無法採用手術費限額給付...但我明明是動手術的花費啊，為什麼不能用手術費理賠？？？？
本篇文章介紹保險契約理賠時效規定，提醒被保險人應留意時效起算點，並闡述最高法院對保險契約條款解釋的最新見解。
今天客戶詢問了一個問題。
客：我的癌症險裡面，有一條「癌症門診醫療保險金」。
那麼如果是「當天先去門診治療，然後醫生說這個比較嚴重，必需當天住院，才接著辦理住院。」，
這樣「癌症門診醫療保險金」會賠嗎?
朋友的家人，有一天晚上到醫院急診，醫師說要住院治療，但是因為醫院沒有病床，所以在急診室等病床，想不到在急診室一住就是4天才轉入普通病房，轉入普通病房後，又住院3天才出院。
保險公司業務員說問過公司，這樣算住院3天，
可是朋友愈想愈覺得不對，來詢問我的意見後，我主張要理賠住院7天，
到底會賠幾天呢?
Ｑ：部分保險公司之 「實支實付醫療保險」理賠文件需要醫療費用收據「正本」是否合理？
Ａ：
一、甲說：合理。
二、乙說：不合理。
三、預防之方法。
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