實支實付賠什麼?

報章雜誌、金融專家通通都告訴我們實支實付超凹凹凹凹級重要!!
到底有多重要?實支實付真的可以飛天遁地、包山包海什麼都賠嗎?

實支實付賠什麼?
所有自費醫療項目在額度內都可以實報實銷？甘安捏???

住院醫療實支實付

很多人都以為實支實付就是「自費」的醫療項目都可以賠。其實不然唷~(搖手指)

實支實付的完整名稱是『住院醫療實支實付保險』。
所以重點來了，要理賠的大前提就是---『住院』!!
99%的理賠首要條件就是『住院』，唯一的例外是『門診手術』。

沒住院也不是門診做手術就抱歉啦~準備自己掏錢包吧~~

只要不是住院期間所做的自費治療原則上就不會理賠，除非是做『門診手術』。
所以若只是看門診開立自費藥物或注射針劑就無法理賠。

前陣子爆發爭議的新聞不知道大家有沒有注意?沒注意現在我強迫你注意(指)

某癌友使用口服標靶藥物，醫生為讓病患可以理賠商業保險，故開立2天1夜的住院，在住院期間開立口服標靶藥物給癌友，讓其回家服用。
前幾次理賠成功，但後續保險公司認為前幾次住院的原因是要觀察藥物的副作用才住院使用口服藥物，既然前幾次都沒出現副作用，那麼這一次住院就是「非必要性住院」，並以此為由拒絕理賠。

保險公司並非無依據，沒有副作用，那麼也就沒有住院觀察的必要性，自然不需理賠。

這個新聞背後有二個問題：

1.健保全面徹查所謂的短期住院，並言明此類短期住院未來將無法以健保身份住院。
先不論醫療人力荒跟濫用健保的問題，這一個舉動產生的結果就是保險公司會認定本次住院非必要。
用自費身份住院，運氣好，保險公司以自費身份打65折75折理賠；運氣不好，直接說你是非必要住院，一毛錢都不給你。

2.實支實付很好用，但沒有那麼神奇。
實支實付並非包山包海，現今的醫療很多都是不用住院，門診就可以搞定的。
什麼跌到撞到A到打PPR_{【註：跌倒去門診打PPR，意外險的實支實付可以賠，不過這個之後再說。】}
自體免疫疾病門診打生物製劑，門診開口服標靶藥物，這些通通都沒辦法用住院醫療實支實付賠!
除了住院醫療實支實付，一次性的重大傷病給付或是癌症給付，都是非常重要的，也是目前的趨勢。
一次性給付直接拿一筆錢，我愛怎麼用就怎麼用，不用拿收據申請理賠，也不用管你住不住院，只要確診重大傷病或是保單內指定的疾病就直接領一筆。

住院醫療實支實付到底賠什麼?

OK，我們現在知道原則上除非門診手術，不然就是要住院才能賠，那到底哪些項目可以賠?
停車費賠嗎?營養品賠嗎?看護費賠嗎?

住院醫療實支實付，主要理賠四大項目：

一、病房費

不知道大家有沒有以下經驗?

隔壁病人的人緣好，探病人潮絡繹不絕吵得你無法休息。
隔壁的打呼聲快把你逼瘋，明明我也生病為什麼還要被折磨??
病房人數太多，擔心交叉感染讓病情加重。

以上問題只要自費升等單人病房或雙人房就可以擁有較好的休養品質。
唯一的問題就是錢錢錢~這時，住院醫療實支實付就可以理賠「病房費」。
通常建議愈高愈好，起碼一天病房費最少最少要3500以上，現在住院比出去玩住飯店還恐怖額~

以台北馬偕來說，單人房一天5000，我住7天就3萬5了，這3萬5你要自己拿出來還是由保險公司買單?

二、門診手術費

這是唯一一個門診可以理賠的，終於不用住院了~
我個人沒有愛住院，還是自己的狗窩最好!!所以我只要能門診做的手術絕對是選門診手術。

住院手術舟車勞頓、浪費時間，工作需請假。
健保給付門診手術，術後副作用較大，恢復時間較長。
自費進行新式門診手術，可兼顧工作生活，不需住院，傷口小、
恢復快，術後好照顧。

門診手術的費用是很驚人的。我客戶做個冷刀切子宮息肉，8萬就飛走了(含淚揮手)
門診手術也是我從業以來常見爭議較多的地方，有些商品條款的門診手術額度極低或是要接受健保支付標準手術章節(2-2-7)的手術才可以理賠。
如上表之3.4都不是2-2-7的手術，而是健保支付標準2-2-6之處置。
有的保單會額外獨立理賠「處置」，但是額度通常都很可憐，遠遠不足cover實際醫療支出。

三、住院手術費

傳統住院手術可能產生術後副作用大，恢復時間較長的狀況。
選擇自費新式手術，傷口小恢復快，術後好照顧，治療效果較佳。

隨便舉二個例子，至於腹膜外剖腹好不好，不要問我，我這裡是談保險，醫療相關的東西請洽專業醫師齁!
我自己生產是腹膜外剖腹，但腹膜外蠻多熟識的婦產科醫師認為是噱頭，在早年沒有抗生素的時代，為了防止腹膜感染才有這種術式，如今抗生素那麼多，早就不怕腹膜感染了，就沒必要選這種可能把腸子捅破、膀胱弄爆的術式了。
以上是我的朋友們說的，不代表個人立場，我很中立的(笑)

跳回保險的問題~

我常常遇到客戶的靈魂拷問：醫生說這個手術要xx萬，我的保險夠賠嗎?

其實一般醫師報價給病人的價錢，通常包含手術費及自費耗材。
醫師為了好說明，會直接跟病人說是「手術費」。
但實際上這個「報價」由二個部份組成：(手術費+麻醉費)+自費材料

實支實付所理賠的「手術費」就是手術費+麻醉費。
自費材料的部份，例如：防沾黏貼片、止血粉，這些則是由「住院醫療保險金」俗稱雜費來理賠。絕大部份醫師的「手術費」都是健保給付，但仍有可能需自費。

四、住院醫療費用【俗稱雜費】

傳統用藥及醫材可能有副作用或效果不如預期的可能。
選擇新型先進的自費醫材、用藥或檢驗，可以有較好的效果及較低的副作用。

住院醫療費用理賠俗稱「雜費」。
是實支實付裡面很重要的一個部分，許多住院期間的自費檢查以及復健、用藥、手術自費材料都會由這一個理賠項目支付。包含住院期間使用標靶藥物。
雜費額度多多益善，說實在的，保險額度這種東西，我個人認為愈多愈好啦~
再不濟拜託也有要個十萬好嗎?不過現在只有十萬我也是覺得不夠。
有時候看到那種客戶小時候父母買的保單，雜費額度1萬就覺得有夠可憐。

保單健檢做起來好嗎!!不要到生病要用才發現不夠或是根本沒有住院醫療實支實付!!
運氣好還有機會買，運氣差一點從此跟保險絕緣~

雜費雖然叫雜費，但也不是什麼雜七雜八的通通都賠。理賠的內容如下圖：

結論

住院醫療實支實付很棒，是很常用到的險種，但它並沒有那麼全能，什麼都能賠。
當我們只是門診做治療，如自體免疫疾病施打生物製劑，一針要價上萬。或是癌症門診口服標靶藥物。

這些情況都是無法理賠的。因為沒有住院也不是「門診手術」。

討人厭的天蠍座女子提醒大家：
除了住院醫療實支實付之外，誠摯建議一次性理賠的重大傷病保險也需要規劃哦!

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