門診後接著住院,「癌症門診保險金」會不會理賠呢?

閱讀時間約 1 分鐘

今天客戶詢問了一個問題。


客:我的癌症險裡面,有一條「癌症門診醫療保險金」。


我:是的。

條款寫的意思是:「沒有住院,而在醫院接受癌症必要的門診治療」,這條會啟動理賠。


客:那麼如果是「當天先去門診治療,然後醫生說這個比較嚴重,必需當天住院,才接著辦理住院。」,

這個狀況「癌症門診醫療保險金」會不會賠呢?還是只會賠「住院保險金」呢?


(條款原文「癌症門診醫療保險金」:於有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療。)



這個問題的爭議點在於:

「當天先去門診治療,然後才接著辦理住院。」因為不是只有「門診」,而是接著有「住院」,所以這樣算不算「癌症門診醫療保險金」的理賠範圍。

癌症門診醫療保險金條款

癌症門診醫療保險金條款



從客戶的角度來看:

我是掛號門診治療,當然算是「癌症門診醫療」,所以當然要理賠「癌症門診醫療保險金」。


從保險公司的角度來看:

條款是寫:「【未住院】而在醫院接受以癌症…(略)…必要的門診治療。」條款已經寫明了【未住院】,但是這個保戶是【有住院】,所以自然不會理賠「癌症門診醫療保險金」。


我的看法是:

條款是寫:「【未住院】而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療。」


但是重點是,條款並沒有寫清楚如果在「入院當日」,進行必要的門診治療,是要賠或是不賠;所以條款在這個部份解釋上是有疑義的


依據保險法第54條第2項規定,保險契約解釋有疑義時,要以對被保險人有利的解釋為原則。


所以,結論,

我的看法是:保險公司要理賠「癌症門診醫療保險金」。



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