穩定型心絞痛患者的治療
背景概述🔴 美國約有1500-1600萬患者因胸痛限制活動,其中包括長期COVID患者 🔵 約10-15%接受心導管檢查的患者有心肌缺血但解剖結構不適合血管重建 🟢 另有40%患者進行心導管檢查時發現非阻塞性冠狀動脈疾病
現有治療效果
🔵 COURAGE試驗:一年後藥物治療組42%仍有胸痛,PCI組34%仍有胸痛 🟢 ISCHEMIA試驗:一年後PCI組60%無心絞痛,藥物治療組75%仍有心絞痛
難治性心絞痛的定義和挑戰
🔴 術語不一致:無選擇患者、難治性缺血、難治性心絞痛、晚期冠狀動脈疾病等 🟢 缺乏自然病程數據和ICD編碼 🔵 症狀、冠狀動脈解剖和心肌灌注並不總是重疊
心絞痛的病理機制
🔴 三大類:
- 動脈粥樣硬化疾病(常見)
- 微血管功能障礙(被低估)
- 血管收縮(被低估) 🟢 許多患者可能同時存在多種機制
難治性心絞痛患者的預後
🔵 早期研究顯示高死亡率(每年17%)和住院率(128%) 🟢 最新研究:死亡率低於4%/年,與年齡匹配對照組相似 🔴 重點應放在改善生活質量,而非僅關注死亡率
難治性心絞痛的分類
- 正常或輕微冠狀動脈疾病(微血管功能障礙)
- 慢性完全閉塞(CTO)
- 彌漫性側支和遠端血管疾病(常見於糖尿病患者)
- 多次血管重建後無法進一步干預的患者
難治性心絞痛診所的建立
🔴 綜合管理策略:
- 優化藥物治療
- 風險因素控制(LDL<70mg/dL)
- 評估血管重建選擇
- 提供常規和創新治療選擇
現有治療選擇
- 增強型體外反搏(EECP) 🔴 美國唯一獲批的兩種治療之一 🟢 生理機制類似主動脈內球囊反搏 🔵 效果:
- 增加冠狀動脈血流
- 增加一氧化氮和血管生成因子
- 增加循環幹細胞
- 降低內皮素 🟢 MUST-ECT試驗證實改善運動時間和心絞痛症狀 🔵 治療方案:每天1小時,每週5天,持續7週
- 經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 🟢 特別適用於慢性完全閉塞(CTO)患者
- 藥物治療 🔵 Ranolazine:抗心絞痛藥物,不影響血壓和心率 🟢 Arginine:可能有一定作用
其他治療選擇(使用較少)
- 經心肌激光血管重建術(TMR):幾乎不再單獨使用
- 神經刺激:主要用於背痛,不適合長期使用
結論
🔴 難治性心絞痛治療應關注改善生活質量 🔵 需要多學科協作建立綜合管理計劃 🟢 EECP和藥物治療是目前最有效的選擇 🔴 未來研究應關注微血管功能障礙和血管收縮機制
