凌晨一點十，鳳山的加護病房亮著偏冷的白光。19 床陳先生七十二歲，糖尿病與高血壓二十年，傍晚突發胸痛轉入，心電圖 V4–V6 壓低，troponin 漲得像被踩到的彈簧。監視器顯示心跳 102，血壓 98/60，SpO₂ 94%。尿袋裡只有一小撮濃茶色，過去一小時不到 15 mL。護理師雅婷把輸液泵貼緊，等張平衡液以每小時 80 mL 滴著；藥師林珮翻看清單，圈了 Metformin 與 ACE inhibitor，說已暫停。心臟內科許醫師站在床尾：「非 ST 段上升心肌梗塞，高風險。要急診冠狀動脈攝影。」他眼神略停，「他 eGFR 估 32。」
第一個抉擇是時間：立即進導管室，還是等到腎臟更安全的清晨。我的指尖按在他冷汗的前臂，想起 2004 年 Mehran 風險分數把糖尿病、腎功能差、對比量、血流動力不穩一項項加碼；也想起 2018 年 PRESERVE 把「鹼化 vs 生理食鹽水、是否加 N-acetylcysteine」的爭論寫成句點，顯示兩者並無益處。許醫師說：「心肌等不起。」我點頭，接受心為先的秩序，轉而把腎的退路鋪好。
第二個抉擇是怎麼補、補多少。我們抓住能做的精準：不再追求「越多越好」，而是以等張液體小步前移。依他體重與血壓，進室前先給 250 mL 作試探，若無濕囉音與頸靜脈怒張，再以 1 mL/kg/hr 延續到術後 6–12 小時；不碰碳酸氫鈉，避免高鈉與容量負擔。藥師把輸液單據寫得像一條細繩，收緊又留餘地。雅婷把尿袋提到走廊燈下看了一眼，輕輕放回。
踏上導管室的走廊，我腦中閃過另一段歷史：1970 年代，瑞典的 Torsten Almén 設計出非離子低滲對比劑，讓腎臟不再承受高滲子彈的直擊；2018 年歐洲放射學會把「contrast-induced AKI」更名為「post-contrast AKI」，提醒我們不要把所有惡化都歸咎對比劑，而要看基線風險與病人體內的洪流。這些年份落在我心裡，像在黑夜裡排好的路樁。
凌晨兩點，導管室的無影燈落在金屬托盤上。許醫師選用低滲非離子 iohexol，承諾盡量低量攝影。第一支導絲跨過狹窄的 LAD 中段，氣囊張起又放下，藥塗支架像銀白的骨釘。監視器上 MAP 稍稍回到 70 以上。呼吸治療師把氧流調低，讓他自己試著接管呼吸。我的手心仍是濕的，盯著護理紀錄上每一毫升的對比量，像看一場緩慢卻不可逆的潮水。
三點一刻，病人回到 ICU。乳酸 2.6，肌酐仍 2.0，但尿量沒有立刻醒來。第三個抉擇在這裡：要不要為了「預防」而加用鈉鋯環矽酸鹽或甘露醇、或直接上 CRRT。藥師搖頭，說結合劑不清鉀就不該亂入，甘露醇更無證據；CRRT不是為了「萬一」而開。我們把重點放在可逆處：調整抗血小板與肝素的給法，防失血又防血栓；每日審核 Piperacillin-Tazobactam 的劑量與 AUC 監測，避開與 Vancomycin 的腎毒同場；重申 48 小時內避免二次對比。
四點，尿袋出現了第一段清亮的弧線，先是 20 mL，再來 30 mL。雅婷把床頭抬高，替他擦去鼻翼的汗。窗外第一班垃圾車發動，嗡鳴聲在走廊上把夜切成兩半。我盯著監視器上漸緩的心率，想到那條從 Almén 的實驗室通向今日導管室的長路，也想到 2017 年 AMACING 指出低風險病人無需常規預防性輸液而不更差，但我們面前這位，風險並不低。歷史提供框架，床邊讓人學會把框架對齊一個人的呼吸。
交班前，我在白板寫下：「等張液體續 6–12 小時；嚴格紀錄入出量；48 小時內避免再暴露；若肌酐上升超過 0.3 或尿量連續 6 小時低於 0.5 mL/kg/hr，啟動 AKI 路徑。」字寫得慢，像一段把心臟與腎臟重新綁在一起的綱要。雅婷把尿袋朝燈光再看一次，點了點頭。
評論：
冠狀動脈急症與腎保護常在同一條繩上拉扯。以現有證據，腎保護的關鍵不在神藥，而在流程：選用低滲非離子對比、嚴守低對比量、以等張液體小步補足灌流、早停腎毒性藥、避免不必要的再暴露。PRESERVE 把碳酸氫鈉與 N-acetylcysteine 的神話拆解，AMACING 提醒風險分層才能避免過度醫療。名詞從 CI-AKI 轉為 PC-AKI，不是語言遊戲，而是要求我們辨識病人的真風險：血流動力、炎症與腎靜脈鬱積同樣會把腎推向邊緣。臨床抉擇的倫理不在「救心或救腎」，而是「怎麼救心，同時讓腎有回家的路」。(重勝)
參考文獻
- Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al.; PRESERVE Trial Group. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med. 2018;378:603–614. doi:10.1056/NEJMoa1710933
- Nijssen EC, Nelemans PJ, Rennenberg RJ, et al. Prophylactic hydration in patients at risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Lancet. 2017;389(10076):1312–1322. doi:10.1016/S0140-6736(16)32558-5
- van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 1: definition, clinical features, incidence, role of contrast medium. Eur Radiol. 2018;28:2845–2855. doi:10.1007/s00330-017-5246-5
- van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk factors, contrast media and role of hydration. Eur Radiol. 2018;28:2856–2869. doi:10.1007/s00330-017-5247-4
- Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393–1399. doi:10.1016/j.jacc.2004.06.068
