凌晨兩點十五分，台南的 ICU 沉在冷光裡。走廊盡頭的氧氣幫浦規律作響，像某種節拍。26 床的簡先生七十歲，急性呼吸窘迫症候群（ARDS）合併急性腎損傷（AKI）。心跳 118、SpO₂ 88%，尿袋裡只有幾滴混濁的淡黃。監視器上，一條又一條的曲線交錯閃爍。
呼吸治療師明軒在床旁微調呼吸器參數，模式是 Pressure Control，PEEP 12、FiO₂ 0.6。「再拉高就會擠壓靜脈回流。」他說。我看著病人的胸口緩慢起伏，聽見氣流穿過濕化瓶的低鳴。腎臟科林主治在旁邊翻閱血液數據：pH 7.25、乳酸 3.9、肌酐 2.8、尿量 0.2 mL/kg/hr。「他腎臟灌流壓不夠，再加升壓劑會不會壓壞肺？」
我們陷入典型的心肺腎三角困局。流體復甦太少，灌流不夠；太多，又會淹沒肺泡。明軒說：「他昨晚做 prone（俯臥）反應不錯，但血壓掉太多，我們又翻回來。」護理師阿芙補上一句：「尿袋昨天還兩百多，今天幾乎空。」我想起歷史裡這個難題的軌跡。1967 年 Ashbaugh 與 Petty 首次描述 ARDS，那時沒人注意到腎臟的靜默受損。1980 年代「high PEEP」策略興起，救了肺卻讓腎血流被壓制。2000 年 ARDSNet 試驗（低潮氣量 6 mL/kg）成為經典，證明「少一點」可以活更久；但直到 2010 年代，大家才逐漸理解，腎臟的灌流依附於呼吸機與右心的互動。
三點，我們決定調整策略：把 PEEP 從 12 降到 10，換成更保守的液體計畫。輸液改成平衡晶體液，速度 40 mL/hr。林主治交代：「尿量還撐不起來就要啟動 CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）。」我看著血壓監測線，MAP 勉強維持 68。阿芙重新掛上 CVVHDF 管路，抗凝選 regional citrate。
「這樣腎至少有機會喘口氣。」她說。
黎明前，病人的血氧回升到 93%，乳酸漸降，尿袋中出現第一條清亮的液線。機器聲混合著微弱的滴速，像遠方的潮水。窗外天色尚灰，第一班護理交班的腳步聲傳來。林主治把聽診器收回白袍口袋，喃喃道：「肺與腎從來不是分開的。」
我低頭看著那條靜靜流動的透析管，想到過去半世紀的醫學嘗試──從過度復甦、正壓通氣，到如今講究的 VExUS ultrasound 與個別化液體管理。每一個新的曲線與圖像，都只是為了讓我們少一點盲目，多一點留白。
評論：
ARDS 與 AKI 的共存是一場器官交叉的拉扯。正壓通氣增加胸腔壓力、降低心輸出與腎灌流，而液體過多則反過來惡化肺水腫。歷史上從 Ashbaugh 的描述到 ARDSNet 的低潮氣量試驗，再到近年 LUNG SAFE 與 VExUS 的整合概念，皆在提醒我們「整體觀」的重要。治療不再是單一器官的競賽，而是精準在多重系統之間求平衡。面對液體與透析的時機，指南給原則，病人給答案；決策者的紀律與感覺，仍是最難被演算法取代的部分。(重勝)
參考文獻
- Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;2(7511):319–323. doi:10.1016/S0140-6736(67)90168-7
- The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301–1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801
- Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al.; ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526–2533. doi:10.1001/jama.2012.5669
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