空難的殺手永遠不只一個：瑞士乳酪理論

飛安事故通常並非由單一因素引起的，而是一連串的失誤環環相扣造成。在航空安全的調查上，通常會引用「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Model）這個風險分析模型來形容事故的肇因。

每片瑞士起司上都會有大小不一的孔洞，當這些起司被疊在一起時，光線會被其他起司擋住而無法透過去，但當孔洞剛好連成一直線時，光線就透過去了。事故的發生亦是如此，當多個危害（hazard）同時發生，層層防護失效時，就造成損失（Loss），若過程中有任何一個環節沒出錯，事故就不會發生，或只是一場驚險事件。例如2014年復興航空澎湖空難就是在惡劣天氣、機組過勞、管理鬆散和氣象資訊未即時傳達的情況下發生的。

然而在損失發生前，某些環節的疏失總是難以被察覺或重視，才導致事故再三發生。像是獅子航空的那架波音737max在執飛610號航班墜毀前，就已被回報發生數次系統問題，但該架飛機並沒有被即時停飛，最終導致悲劇發生。因此，為免拿人命來換取後人的飛航安全，在風險管理上就必須保持謹慎，在瑞士起司上的洞被連起來之前，就先設法防堵起來。

Credit:

https://www.managertoday.com.tw/articles/view/64873 

https://thedecisionlab.com/reference-guide/management/swiss-cheese-model