《ER日記》急診壅塞 — 這是年經問題，卻一年比一年糟糕
隨著新年過去，大批大批的病人湧入急診，社群平台上出現眾多急診醫護的哀嚎，新聞媒體也紛紛跟進報導急診室的慘況。一時之間，急診壅塞的問題再次成為社會大眾的焦點，關於急診醫護過勞、病人躺滿醫院大廳、在地板上急救之類的議題引來不少討論。有人罵健保制度剝削醫護、有人罵政府無能、有人罵在野黨杯葛、有人罵醫院貪婪醫生沒醫德。急診超載、醫療崩壞的危機彷彿成了全民最在意的問題，不少政治人物或醫界大老紛紛跳出來大聲疾呼，正氣凜然的樣子讓人不禁覺得他們一定會大刀闊斧地整頓醫療體系，根除所有弊端，保護民眾就醫的權利也讓醫護們永遠幸福
不過，對下班後我而言，這一切就像是在看已經對劇情倒背如流的老電影，一切的高潮迭起早已瞭若指掌，難以勾起情緒的一絲波瀾，畢竟結局早已知曉，過程自然也沒什麼驚喜可言。在急診工作了約莫五年，同樣的戲碼已經看過了好幾次，第一次是憤怒，第二次是失望，第三次以後，內心早已麻木了。
而對上班的我來說，這一切又不太一樣，比起電影，更像是多次周回的遊戲——不過，是那種遊戲難度會隨著週回次數變難的遊戲，從疫情後，每次的壅塞好像都比前一次更加嚴重。
每次講到急診壅塞，媒體及某些醫界大老、政府官員總會出來說這是分級醫療沒有落實的問題，再搭配上一些季節性流行腸胃炎或呼吸道感染的新聞，呼籲大家輕症不要去急診。不過，這些輕症的湧入只能反映出急診壅塞的其中一個面向而已，急診的壅塞其實還有更加嚴峻的問題。若要分析，可以將急診壅塞分成三個層次討論：
第一個層次，就是來診量的增加。前面提到的輕症湧入其實就是來診量增加的原因之一，其他像是大規模的疫情流行，或是災難的發生也有可能。對急診醫護來說，超量的病人湧入一定會造成現場的壓力，新病人候診時間拉長，醫護人員的負擔也會增加。這種負擔的增加將造成連鎖反應，為了處理這些輕症患者，護理師照顧嚴重的病人的時間受到壓縮，而急診醫師的注意力也受到挑戰。
急診醫師的其中一項挑戰，就是要在看似輕症的病人中辨識出潛藏嚴重疾病的「炸彈」，像是主訴感冒咳嗽，其實是心肌梗塞造成肺水腫而咳嗽的病人、又或是覺得自己是腸胃炎，但其實是胃穿孔而腹痛嘔吐的病人。大量的輕症會讓這些炸彈淹沒在主訴相近的人群之中，醫師的專注力會被分散，要成功辨識出「炸彈」的難度也會增加，對這些嚴重的病人造成風險。
不過，雖然病人來的多，只要去的也快，通常還是能讓急診室處於可控制的範圍。然而，這幾年碰到的狀況往往是來的多，卻哪裡都去不了，全部卡在急診室。
這就是急診壅塞的第二個層次：住院病人滯留。對急診醫護來說，最理想的狀況就是輕症患者經過治療後回家，需要住院的病人都可以立刻有病床、有開刀房，病人的流動性順暢，急診負責急性期的處理，後續由病房接手，急診的醫護人員就可以騰出心力處理新來的病人。但在許多大醫院，病房總是處於滿載的狀態，因此需要住院的病人只好先留在急診等候病房，也讓急診的醫護需要照顧更多的病人、或是額外安排人手處理這些等候住院的病人。
而在這幾年，這樣的狀況已經從少數幾家醫學中心，蔓延到所有的大型、甚至中型醫院。這一切的源頭在於護理人力不足。目前的評鑑條文規定各級醫院的住院護病比，一個護理師能照顧的病人數有上限，所以當護理師離職了一定數量後，病房就沒有辦法收治這麼多的病人，即使有空的病房和病床，也因為沒有足夠的護理師而不能收住院。護理師為什麼離職是另一個大議題，其中牽涉的原因太多，無論是薪資待遇問題、工時與工作本身的勞累、內部學姐學妹溝通的風氣、甚至疫情後環境惡化造成雪崩式的離開，種種原因並非三言兩語能說分明，就不在這篇文章中多加討論。
護理師去哪裡了呢？許多醫院的護理師轉戰診所，又或是病房及開刀房護理師轉調至門診，看起來執業人數不變，病房人力緊繃的問題卻持續惡化，而首當其衝的則是急診。病房護理人力不足可以縮床，開刀房可以休息，但急診卻沒辦法關門，也不能把病人擋在外面。於是那些來急診的病患中，病況較為嚴重、需要住院的病人既不能回家也沒有病房，只好留在急診治療等待病房。
於是急診的留觀區搖身一變成了另類的病房。評鑑並沒有規定急診的護病比，護理師可以照顧的病人數是無上限的，於是一個護理師要照顧十二個、甚至更多的病人，忙得連吃飯都顧不上也時有所聞，這種情況下不難想像護理師的壓力有多大，而與病房相比，照護品質當然也沒辦法期待了。這些待床病人增加也讓急診消化來診病人的速度變慢，若是「來診量增加」和「住院病人滯留」的情況同時發生，對急診室的運作簡直就是左右連環拳，不但醫護忙到分身乏術，甚至會有物理空間上的爆滿——病人沒有病床躺、甚至沒有椅子能坐，連點滴架都需要共用，讓急診室的現場運作陷入癱瘓。
不過，這都還不是最可怕的情況。
急診壅塞的第三個層次，也是最為致命的一個層次，就是重症醫療能量滿載。
有些病況危急的病患需要緊急進行特定治療，例如心肌梗塞患者需要緊急心導管、腦出血或主動脈剝離的病人需要立刻開刀、重大創傷需要外科介入及放射科進行血管栓塞，醫療團隊要與死神搶時間，任何的延誤可能讓病人永遠無法醒來，甚至死亡。也有些時候，病人狀況或許沒有如此分秒必爭，但仍需要進入加護病房（ICU）治療，譬如嚴重的敗血症、心臟衰竭、呼吸衰竭的病人，他們可能已經插管、可能需要密切抽血及生命徵像監測、可能用上了升壓劑，需要護理師更密切的處置，因此也需要住進ICU。
然而當開刀房、ICU已經滿載時，這些人就只能停留在急診，成為急診室的夢魘。
重症滿載的原因其實與上面提到的住院病人滯留類似。當醫院沒有足夠的ICU或是開刀房，那麼即使病況多麼險峻，醫院也是束手無策。當然，說沒有ICU或是開刀房或許沒那麼精確，以這幾年的狀況，缺的往往不是空間，而是人力。沒有護理師，所以ICU只好關床，開刀房只好提早下班，而那些急重症，就只能交給急診醫護團隊自己想辦法了。
重症患者對急診早已吃緊的護理人力是極大的挑戰，一個重症病人的照顧負擔往往可以抵上三四個住院病人。也就是說，在規模沒那麼大的急診室，只要多幾個重症病人滯留，急診現場就會人仰馬翻，護理師要一面處理重症患者身上的各種管路和監測器，一面受到其他待床病人的各種催促：為什麼點滴空了還不換、為什麼今天還沒有病床……諸多問題族繁不及備載，護理師會萌生不如離職的想法，實在不是很意外的事情。
而對醫師來說，更可怕的是上文提到需要緊急手術或介入性治療的病人。他們在急診能得到的治療很有限，需要有後線科別能夠接手，停留在急診的一分一秒對於病人、家屬與醫護都是煎熬。而主動脈剝離、重大創傷的病人更是隨時都有可能死亡，他們在急診室對醫師來說就像是不定時炸彈，誰也不知道他們什麼時候會爆炸。碰到這種個案，假如醫院無法收治，無論是本來就缺乏相關的設備或科別、又或是因為ICU和刀房滿載而無法處理，唯一的出路就是轉診，把炸彈轉移到能夠拆彈的地方去。
應該有不少人還記得多年前發生的邱小妹事件：一個女童遭到家暴而腦出血，在北部某區域醫院就診時無法開刀，最後輾轉轉院到中部的醫院，漫長的轉診過程讓女童狀況惡化，手術後依然回天乏術。邱小妹就是一個需要緊急手術治療的病人，可惜的是由於轉診及滿床的問題，導致她沒辦法即時得到治療。這次事件中醫療方面被拿出來討論的重點不少，這裡單純只提與急診相關的部分：政府在之後一段時間內的確做出了努力，修改院際轉診的制度，建立後送醫院的制度，並且以區域為單位建立REMOC（區域緊急醫療應變中心），協助緊急的病人轉診。
但是這個制度依然有失靈的時候。當每一家醫院的ICU都爆滿，那就算聯絡了REMOC也很難變出一張床位。
某些日子，我會懷疑是不是全市的急診室都已經爆炸，急診轉診手機不停地響，不同醫院輪流打來詢問是否有ICU，而我也只好一次次拒絕他們，因為現場早已有好幾個病人正在等ICU。若是在這種日子碰上需要緊急開刀的個案，那就真的是叫天天不應，叫地地不靈了。檢傷櫃臺的無線電響起、調度中心表示要送狀況嚴重的病人前來醫院時，護理師立刻表示本院早已滿床無法接收，但幾分鐘後救護車依然來到醫院的門口，救護技術員也是滿臉無奈地說附近每一家醫院都通報滿床，所以他們也只好挑最近醫院送醫。
這種時候，若是要幫一個需要緊急手術的病人找尋能開刀的去處，那簡直就是地獄級的煎熬。病人狀況隨時都可能急轉直下，卻難以幫病人找到可以緊急處理的下家，就算花上一兩個小時打電話，詢問了十幾家醫院也不見得能成功。那麼啟動REMOC呢？REMOC會告訴你哪幾家醫院有空的ICU床，打過去後依然常常得到失望的答案。當然，經過REMOC多次的詢問後，最後依然會有醫院擠出一床ICU，但病人能不能撐到這個時候？這段等候會不會留下任何後遺症？當下沒有人知道，病人只能自求多福。而那個詢問轉診的急診醫師，在這兩個小時內已經不知道累積了多少其他的病人需要處理……
還有更讓人哭笑不得的慘狀。在這裡就分享這幾年內親身碰過的兩個故事。
故事一：有個腦出血需要ICU觀察的病人，我打了七八家醫院都沒有床，花了一個多小時才找到願意接手的下家。又過了半個小時，先前拒絕我的某家醫院打回來，表示他們有個胃穿孔的病人需要ICU，於是我苦笑著回答他：「假如我們有ICU，我剛剛就不用打去問你們醫院了」，他也才想起剛剛我也向他求救過。
故事二：COVID疫情大爆發的期間，各醫院都碰上了專責ICU不夠的問題。當時的解決方法就是將一般的ICU病房改建成專責ICU，但改建總有陣痛期，出現了一個既沒有COVID專責ICU也沒有一般ICU的時期。在這段期間內碰上了一個腦出血（對，又是腦出血）需要轉院的病人，問了半天沒床後終於啟動了REMOC，結果對方第一句話就是「我在系統裡看你們醫院還有幾張ICU床」……讓我一瞬間很想挖個洞鑽進去，只好向他解釋那些床都是改建中的床，看的到但用不到啊。
其實，急診壅塞的問題常常是季節性的，例如在連假期間特別容易出現各種腸胃炎或呼吸道感染的輕症塞爆急診、又或是在冬季則是心血管疾病或腦出血特別多而導致加護病房擁擠。所以過往大家的態度都是想辦法撐過去，只要過一陣子狀況就會迎刃而解。但這幾年狀況卻有所不同，隨著護理師的離職，各醫院紛紛縮床，急診留滯的狀況持續惡化，以前能咬牙苦撐期待狀況改善，現在卻成了看不到終點的無盡折磨。記得我幾年前剛當住院醫師的時候，急診留滯的病人每天大概都在10床上下，等我到了總醫師時，這個數字幾乎沒有低於20床過。以前幾個星期會發生一次ICU滿床，現在卻是幾天會發生一次，甚至幾乎每天都有幾個插了管的病人在等ICU。
但是當這樣的困局變成了全國性的問題時，有人試圖去解決他嗎？
政府一開始呼籲民眾要落實分級醫療，小病不要跑急診；接著又說急診擁塞是春節期間諾羅大流行造成的，等到諾羅的疫情過去就會結束。從前面的說明，我想不難理解這樣的答案絕對不會問題的正確解方。過程中還發生急診醫師在衛福部次長林靜儀的Threads下面留言，卻被嘲諷「呵呵，你的小腦袋裡，政府按一個鈕，事情就會完全改變了嗎？」的事件，不過這件事情比較偏向官員個人的傲慢自大與管不住嘴巴，這裡就不多做討論。我們直接來看看，衛福部給出了什麼樣的解方：
落落長的內容，衛福部自己整理出了幾個重點：在短期規劃，強化院內病床調度、加強協調院際轉診、宣導民眾就醫分流；在長期規劃中，則是鼓勵醫院投入急重症、以及用獎勵措施強化護理人力。究竟這些策略，是不是緩解急診壅塞的解方呢？以下就把它們一個一個拆開來看。
首先是強化院內病床調度，衛福部提到的狀況有將特殊病床彈性整為一般病房，以及前幾天新聞中曾透露的開放護病比。後者不知道是哪個腦袋小小的官員提出的，實在太過愚蠢，以至於在罵聲一片下衛福部早早撤回了提案，原因也不難理解：護理師因為待遇及工作內容不滿而離職，若為了開放更多病床，讓留下來的護理師照顧更多的病人，豈不是飲鴆止渴，逼還沒走的人趕快開溜？
不過，前者也沒有聰明到哪裡。特殊病房是什麼？以下直接貼上全國法規資料庫的內容：
這些床要怎麼變成一般住院的病房？其實大多數醫院內早已會彈性調動加護病房、燒燙傷、呼吸照護病房這些有重症照顧能力的病床，急診會壅塞就是因為這些床捉襟見肘了。其他的病床中，有些床本來就沒有24小時的護理人力（例如透析、手術恢復床）、也有些床本來就是急診或內科的（急診留觀床、整合醫學病床），到最後能夠調動的其實就是隔離病房與安寧病床。衛福部的如意算盤也就是看到這塊，打算開放安寧病房和隔離病房收治一般病患。
隔離病房的確是個可行的方法，但大部分醫院隔離病房也沒幾床，只不過是杯水車薪；許多醫院的安寧病房其實也是一位難求，而且讓內科病人入住安寧病房還是會碰上護理師的問題：護理專業也是隔行如隔山，內科與外科跨科照顧都有困難了，更何況讓安寧病房的護理師來照顧一般內科病人？到時候的結局，恐怕就是引發安寧病房的護理師離職潮，然後讓需要安寧的末期病人繼續塞車在急診。
第二點是加強協調院際轉診。這一項很明顯是針對重症能量滿載的問題，前文已經提過現行的轉診制度，包括急診對急診的電話聯絡，以及REMOC的調度，而REMOC也可以看到各醫院目前通報的ICU數量。這個制度中當然有許多可以強化之處，譬如說將轉診的問題全部交給REMOC，省去急診醫護自己一家一家詢問的麻煩；又或是要求醫院更精確、即時地回報ICU空床數量，甚至可以將是否能執行特定手術也納入系統之中。
但我認為這樣的改變機會不大，ICU、手術房、手術團隊的排程變更太快，要能建置整合的系統不是那麼容易，衛福部在醫療資訊即時整合上還有不少的路要走（看看健保雲端就知道）。除此之外，醫院能否確實地上報這些資訊也是個問題，曾經參與過醫院評鑑的人，想必都知道這些理論上的數字與實際狀況間有多大的落差。另外，改進REMOC的系統也不是萬靈丹，它只是個調度的機制而無法無中生有，當大部分醫院的重症能量都滿載、ICU都爆滿時，無論調度系統怎麼改進，也難以無中生有變出不存在的空間，依然會發生重症病人找不到床的窘境，無法解決問題。
最後是宣導民眾分級就醫。這樣的想法的確立意良善，主要是針對輕症湧入急診的狀況，若能落實分級醫療，讓門診協助分流急診的輕症，讓區域醫院和地區醫院分流醫學中心裡病況穩定的住院病人，的確可以稍稍緩解病床壅塞的狀況，也能讓急診現場不至於太過混亂。只不過，我個人對這個提議依然持悲觀的態度，甚至比前面兩點更加悲觀。
為什麼呢？因為同樣的內容早就喊了十幾年，卻沒有成功過。
對台灣人來說，看醫生實在太方便、成本太低了。門診很便宜，所以有些人一點小病、甚至沒什麼病都會跑診所醫院；急診就診費用沒比門診貴多少，所以不少人懶得等門診乾脆跑來看急診（雖然不見得比較快）；醫學中心也沒比區域醫院貴多少，所以要看病乾脆就跑去醫學中心，特別是幾個大城市都有很多家醫學中心（雙北有超過十家的醫學中心，台中三家、高雄三家），就算搭車過去也花不了多少時間。可近性太高的代價，就是資源的濫用。
勸導有效嗎？我們看看另一個議題，勸導車子在斑馬線要禮讓行人，有效嗎？勸了半天，一點效果都沒有。不過自從不禮讓行人要罰六千後，不少車開始會在斑馬線前停下來。可見對台灣大多數的民眾來說，勸導只是耳邊風，要真的祭出罰則或加價才會有效果。很可惜的是，政府對於分級醫療依然只是勸導，那麼效果自然沒有什麼值得期待的。
其實醫界早已對於如何遏止醫療資源的濫用做出了許多討論，可行的方法包括要持有轉診單才能到上級醫院掛號、對於急診檢傷四五級的病患加收額外掛號費、增加病患的部分負擔、對過於頻繁且浮濫使用門診或叫救護車的病人進行處罰。要直接照抄國外的制度也可以，無論是美國沒有找過家庭醫師就直接跑到大醫院，保險會不給付；又或是日本要進急診一定要叫救護車，急診室有空床救護車才能送醫。但這些方法都會讓民眾看診變得昂貴或麻煩，早已習慣醫療廉價又方便的民眾們不可能接受。哪個政治人物敢推動這樣的政策，他的政敵一定會用「圖利財團醫院」和「醫生已經賺很多了」煽動仇醫的風氣，下次他也不用選舉了。
短期政策看來是沒甚麼值得期待的，那長期政策呢？政府提到鼓勵醫院投入急重症、以及用獎勵措施強化護理人力。這一輪急診雍塞的主要原因的確是醫院護理人力不足、特別是重症的護理人力，所以政府這麼說的確是有提到問題。問題是，做得到嗎？說到底，一切都是資源的問題，而更精確地來說，就是錢的問題。
資源就這麼多，假如要多分一些給重症，那勢必會壓縮了其他領域的資源，讓急診壅塞的問題轉變成急診與其他科別的紛爭。假如這是政府要轉移憤怒的手段，那的確是抓準了不同科別醫師之間容易發生對立心態的高招；但假如政府真的想解決問題，這樣的手段只會在其他地方製造出新的問題。
而增加護理師的薪水同理，這些錢要從哪裡來？政府願意花更多資源，無論是從稅收撥款，或是調漲健保費來維持這個體系的運作嗎？假如不願意，那麼所謂的鼓勵、獎勵，無非是朝三暮四與朝四暮三的差別，挖東牆補西牆而已。根據這幾年的結論，答案很明顯是不可能。健保費與點值的故事又是個大議題，這篇文章中就不多加著墨，我只能很悲觀地認為，即使政府試圖調整急重症的給付，最後仍會因資源不足的問題而在其他的醫療領域造成困境。
急診壅塞之所以難解，是因為原因並不只限於急診本身，而是整個醫療體系失靈的結果，只不過由於急診難以拒絕病人的特性，讓急診成為了醫療體系中位能最低的地方，也是最容易崩潰的一個環節。對目前的急診來說，問題根源還是病房護理人力短缺導致的縮床風波，而民眾長期習慣便捷且便宜的就醫環境又讓局勢更加惡化。醫護的腳是自由的，假如待遇或工作環境惡劣，自然會往其他地方移動。或許高官與大老們能夠靠公費生或是畫大餅吸引新血投入，但在這個資訊公開的時代，能被輕易糊弄的人會越來越少，會大膽選擇離職的醫護人員增加。當越來越多護理師發現薪水增長與工作內容不成比例，甚至遠遠跟不上通貨膨脹，在失望之下紛紛離開，這就是護理師離職潮的真相。
在醫師端也是一樣。說實話，當我看見住院醫師時期的前輩與後輩都有人離開急診，加入醫美、減肥等自費醫療領域，要說心理沒有任何一點想離開的念頭絕對是騙人的。某些時候，我也會懷疑為什麼要選擇一個壓力山大、又常常覺得工作很沒尊嚴的職場，而薪水也只與剛入行醫美的醫師相去不遠。我真的能在急診室做一輩子嗎？環境會不會越來越惡劣？什麼時候我也會加入那些前輩或後輩的腳步，離開醫院前往基層甚至自費醫療呢？既然民眾願意花上幾萬甚至幾十萬進行醫美療程，卻不願意為了治療疾病多花幾千塊，那不就代表了在許多民眾心中，救醜比救命更加重要嗎？既然如此，醫療體系的崩壞也只不過是民眾選擇的結果。我曾經在某個討論區看到一句酸度爆表的留言，或許是這種心態的最佳註解：「雖然病醫不好、人死掉了，至少還是美美的。」
寫了一大篇，我想結論已經很清楚了。要解決急診壅塞的問題，就是要正視整個健保體系的陳年痼疾，長年在體系內挖東牆補西牆，讓不同科別、甚至不同醫事人員爭搶這塊大餅，資源不足導致醫護人員不堪負荷憤而出走。要解決問題，除了把餅做大外別無他法。很遺憾地，就如同之前在其他文章提過的「政府終究是人民的形狀」，健保這個政策的優點與缺點，反映出來的自然也是人民的期望與私心。台灣的社會與民眾早就把醫療的廉價與方便視為理所當然，無論是增加健保費或是對看診做出限制都是跟民眾過不去，而掉票的政策是沒有政治人物會去推動的。
即使在新聞鼓動下網路上掀起了一股同情急診醫護的風潮，健忘的人民不用多久就會忘掉這件事情，急診室仍要面對脾氣比病急的病人，以及各種一星負評和投訴信件。而官員們也是過了喉嚨忘了燙，只要壅塞的狀況稍微緩解，接下來就會繼續用放大核刪、點值縮水、評鑑作業等一連串招式對付醫院及醫護人員。一切將會被忘記，直到下一次的壅塞再次到來，沒有人知道那會是下個腸胃炎流行的時期、流感的爆發、或是冬季的心血管疾病大軍……
而在護理師離職的風潮下，下一次的壅塞爆發時，一切的一切大概不會更好。
後記：
衛福部是大大的官，我們這些醫師只是小小的腦袋，上網抱怨自己的困境還要被官員酸，實在是好大的官威！衛福部秀下限的速度實在太快，快到來不及紀錄在文章中。某個衛福部的官員出來說全台灣急診只有林口長庚待床超過一百床，其他醫院都沒有，顯見急診壅塞的狀況不太嚴重。拜託，除了台大和長庚，還有哪幾家醫院的急診室能夠塞的下一百個病人？我的前東家是台北市蛋黃區某一學中心，急診室只要有五十個病人，就連椅子都不夠病人坐，假如能塞到一百個病人，那簡直就可以在醫院外面的馬路搭夜市了。
而在文章即將完成之時，衛福部長邱泰源醫師跑去視察各醫院，表示急診壅塞的現象早已緩解。拜託，在醫院工作的人，誰不知道這怎麼做到的？每次評鑑時，都馬會有神秘的力量突然把急診病人清空，原理也不難，只要停掉那天所有的門診住院，把缺護理師而無法使用的床都打開，當然就可以一口氣塞一堆急診病人啦！至於過幾天後急診室會不會又淹起來，反正部長都視察過了，誰在乎呢？
鄭運鵬還說部長是第一線醫療人員出身，不可能會被這種造假的行為蒙蔽。說實話，這也和評鑑一樣，委員知道醫院在胡說八道，醫院也知道自己在胡說八道，醫院也知道委員知道自己在胡說八道，但大家還是同心協力地演完這場戲。恐怕，就是邱部長自己最希望看到急診演戲，畢竟假如視察的時候發現急診壅塞，那豈不是代表他的解方無效，當場打臉？
（關於評鑑，可以參考過去的文章《醫院評鑑——年度大戲，雞飛狗跳為的是什麼？》）
