《讓心裡的傷不倒帶》書摘︰一種記憶失調

——摘自臉譜出版《讓心裡的傷不倒帶》一位精神科醫師對創傷後壓力症最溫柔懇切的臨床紀實，與最前線的療癒科學研究

過去從來不死。它甚至不曾離開過。─—威廉．福克納（William Faulkner），《修女安魂曲》（Requiem for a Nun）

在櫃檯接待員按鈴通知我新病患已經到了的時候，我注意到她早到了幾乎一小時。看診時段能圈出整個問診過程的隱形邊界，所以對此的任何破壞，我都要注意，這種破壞可以提供我瞭解病患精神狀態的寶貴資訊。早到是她個人的習慣嗎？跟公車時間表有關嗎？為什麼她無法自行開車？車禍，或者被控酒駕？是因為經濟上有困難嗎？或者她很難記得診所寄給她的預約信件內容？如果是這樣，又是為什麼？是神經上的問題，還是學習障礙？經驗教導我，最有可能的解釋是：她的抵達時間反映了她的感受，她急切且焦慮地想得到幫助。

我走到外面忙碌的候診室裡，只叫她的名而不叫姓以便保密。瑪莉亞是個中年人，矮小而豐滿，穿著俐落的裙子與襯衫。她的衣服燙得極為平整，而在她走向我的時候，我注意到她珊瑚色調的指甲油、珠寶、還有那只名牌皮包。瑪莉亞有一對棕色大眼，用眼影與眼線很有技巧地強調出來。她橄欖色的皮膚毫無瑕疵，還有一頭烏黑亮麗的長髮，讓她有一副青春的外表。她在我辦公室裡落坐的時候，我注意到她的臉部很緊繃，幾乎沒有表情，而她的眼睛看起來很驚恐，這種眼神我以前看過數百次。這是人被情緒海嘯與難以理解的想法席捲之後，臉上會出現的神情。我在心裡記著，準備仔細聆聽她故事裡的任何創傷暗示，並且用她敘述裡的這些開場白來挖掘更深的真相。

我掃視我的桌子尋找一盒面紙，然後從這個常見的前導開始引領她思考：她是什麼人？她是做什麼的？還有她來見我可以期待什麼？

「瑪莉亞，請用妳自己的話告訴我，妳認為今天我或許能幫妳什麼？」

「嗯，這個嘛⋯⋯我需要某樣東西來幫助我入睡。」

她開始熱淚盈眶。我給她一張面紙，她沉默地接受了，輕拭著她的眼角。

「請妳照自己的節奏來，繼續說下去⋯⋯」

她嘗試控制住她的眼淚，我們在沉默中坐了一分鐘。「妳知道，我發生了很多事情，家務事。我承受著壓力，而且睡得不好。問題在於這些影響到了我的工作；我很疲倦，白天無法專心。我老闆是我們部門的主管，所以我不能搞砸事情。我愛我的工作，不想失去它。有個祕書建議我來找妳，拿安眠藥。」

「瑪莉亞，妳說妳現在過得很辛苦，我很遺憾。妳可以跟我多說一點妳睡覺時發生什麼事嗎？」

眼淚開始迅速滾落，使她要說話變得更加困難。「過去幾週我一直在做噩夢，一個禮拜或許會有兩次，或三次。在夢中，我待在一個漆黑的房間裡，躺在一張床上，我覺得自己被困住了，而且呼吸困難。然後我就醒過來了，因為我不能呼吸⋯⋯我坐起身來拼命吸氣。我不記得任何其他的細節，但我開始害怕去睡覺。」

「能不能告訴我，妳以前有做過這些夢嗎？」

「有⋯⋯好幾年前，我二十幾歲的時候就曾做過。我當時相當沮喪，所以我去見一位我們教堂的輔導員。那有幫助，我的狀況因此好轉了。接著我開始一份新工作，結了婚，還生了小孩，過往的一切似乎都離我很遙遠了。」

「所以請告訴我，最近妳生活中還發生了什麼別的事？」

瑪莉亞告訴我，她超過二十五年的婚姻剛剛以離婚告終。她生長於一個保守的天主教家庭，因此離婚對她來說是重大打擊。她跟前夫曾有過許多年的幸福時光，在她長大的社區裡一起扶養他們的兩個孩子，一男一女。瑪莉亞是個很優秀的主婦，她對此很自豪。就算她一直都有全職工作，但她從來沒讓她的小孩或丈夫動過一根指頭。每天都準備晚餐，假日她還會花好幾小時煮菜、打掃，並且為整個大家庭精心安排種種活動。

在過去十年裡，她丈夫一直背著她外遇。瑪莉亞痛心至極，他們有過許多爭吵，卻沒有因此解決任何事。她本來決定「睜一隻眼閉一隻眼」，姑且讓不忠行為繼續下去。然而某一天，她丈夫終於要求跟她離婚，因為他的女朋友懷孕了，他想娶她。瑪莉亞答應如他所願，不過這整個痛苦經驗非常磨人。

「妳瞧，醫師，在我的人生中，家庭是我的第一、第二跟第三順位。家庭是我唯一真正重要的事。」

面談繼續下去，我問了和精神評估基本部分相關的各種問題：妳的心情如何？胃口如何？行為動力如何？專心度？性慾？妳的生理期如何？妳有任何疾病嗎？像是糖尿病、癲癇或者任何心臟問題嗎？妳曾經在精神病院裡住院過嗎？妳曾經企圖自殺嗎？妳會喝酒嗎？妳使用毒品嗎？妳小時候曾經受過任何形式的虐待嗎？身體上的？情緒上的？性方面的？

我在最後一個問題上停頓了，從我的檢核表上抬起頭來，看著瑪莉亞。

「有，我曾被我阿姨的丈夫性虐待過，就在我進中學之前兩年。」她的臉上毫無表情，陳述這個事實時毫無情緒。「其實，那個姨丈在幾週前死了。我去了他的葬禮。」

「喔，當時你很痛苦嗎？」

「嗯，不，其實不會，我對他的死沒什麼感覺。我去那裡比較像是為了支持我阿姨跟表親們，妳懂嗎？但現在既然妳提到了，我在葬禮結束後坐在車子裡，經歷了一次古怪的體驗。我無法克制地發抖，心跳加速。我感覺我快要窒息了。我坐在那裡過了十五分鐘，才有辦法開車回家。」

厚重醫學文獻裡出現的文字閃進我的腦海：對於象徵創傷的線索有生理反應。

「瑪莉亞，有任何人知道這個虐待事件嗎？妳有告訴過任何人嗎？」

「在我小時候嗎？沒有。但後來在我二十幾歲的時候，我剛才告訴過妳我那時候很憂鬱，我跟神父談話時這個虐待事件浮上檯面，所以我告訴我媽⋯⋯」

「她當時說了什麼？」

「沒說什麼⋯⋯，她說：『瑪莉亞，妳確定發生過嗎？後來停止了嗎？』我回答說對，在我上中學的時候停止了，她便不再追究這件事：『把事情留在過去吧，瑪莉亞，現在提起這種事沒有意義。』」

「她的回應讓妳有什麼感覺？」

瑪莉亞聳聳肩膀。「當然不是很好，但就像我告訴過妳的，珍恩醫師，對於我家族裡的女人來說，她們永遠不會做任何分裂家庭的事。我媽跟她妹妹非常親近，因此在這麼久以後才把這件事掀出來，會導致太多問題。我確實讓自己跟那位姨丈保持距離，只在非得如此的時候才見他，像是感恩節、聖誕節那類的活動。在我女兒還小的時候，我總是確保她絕對不會跟他獨處。」

眼淚乾了，瑪莉亞恢復鎮定，然後用一種好奇的表情注視著我。「你認為我的睡眠問題跟這個受虐經驗有關嗎？」

「這很有可能。妳最近承受很多的壓力，或許在妳的離婚跟這位姨丈的葬禮之間，有些未解決的問題重新被震盪出來了。」

「嗯，不過問題是，就算我知道他虐待我，我對於那段童年也記不起太多事。」

忽然，又一本創傷後壓力症教科書裡的片段字句閃現：對創傷事件的失憶很常見。

當我結束這一節的治療時，我開給瑪莉亞短期的睡眠藥物，並且把她的下次預約排定在下週的十一點。

一週後，牆上的時鐘顯示十一點過十分，瑪莉亞卻沒有來。我們第一節治療滋生出的問題比我能回答的還要多，而這一點，再加上瑪莉亞的缺席，讓我很困擾。我不確定她第一次來看診時發生了什麼狀況，所以我只能持續「觀望」。我很納悶，是不是我對她的痛苦缺乏可靠的反應，讓她感到不滿足。或許她不會再回來見我，或者她往別處求援了。忽然，我的反省被櫃檯接待員打斷，她告訴我，瑪莉亞剛剛來報到。我瞥了一眼時鐘，現在是十一點二十分了。

我往外走到候診室跟她打招呼，被她的外表嚇了一跳。她穿著牛仔褲、沾有汙漬的T 恤，並戴著深色墨鏡，想來是為了掩飾她哭過的事實。她一頭凌亂的頭髮隨手綁成鬆散的髮髻。我們還沒進到辦公室，她就滔滔不絕地講出她所有的憂慮：她為什麼請了病假，夢魘如何變糟，窒息感變得更真實了，而她變得害怕吃藥，因為她唯恐自己會在睡夢中停止呼吸。她告訴我，性虐待的回憶會在白天時重現。她可能在做一些最單純的事情，像是洗碗，買日常用品，或者在桌前回電話，卻在這種時候想起那個受虐記憶。

「我無法控制。那些記憶來到我腦中！我感覺好像要發瘋了！我出了什麼事？我到底是做了什麼要得到這種報應？」

她告訴我，她想起了自己小時候到公園去玩，家庭的慶生派對，感恩節的晚餐，還有到別人家過夜的事，這些事都被她姨丈的侵犯行為汙染了。她說話結結巴巴，敘述沒有條理。就算她在講述她的故事，看起來也不像是在對我說話，只是凝視著半空。我設法介入，給她一些安慰，但瑪莉亞的眼睛洩露出真相：她的心思把她拉向別處。她大腦的網絡失調了，荒腔走板又筋疲力竭。

一週之後，瑪莉亞錯過了她的預約。在接待員打電話給她的時候，瑪莉亞說她完全恍神，忘了她的預約時間。我擔憂她的狀況急遽惡化，於是把她排定成我門診之外的附加病人。時段的限制徹底被破壞了，而我認為這種破壞反映出瑪莉亞內在的混亂與糾結。看診時，她難以克制地痛哭流涕，告訴我她為何請了病假，疏於理家，她母親變得很擔心，甚至搬來跟她同住了。這就是所有我能得知的事情了，因為要瑪莉亞回答直接的問題得費上一番力氣。她心神不寧，而且在她開口說話的時候，她覺得很難克制自己不去描述她被性虐待的細節。她將手放在身體的某些部位，就像要保護自己避開某個她幻想出來的攻擊者，同時用膽怯的聲音喃喃自語：「請別碰我。」在其他時候，她似乎很憤怒，哭喊著：「不，不，別那樣做！」

這種狀態很令人驚恐。當瑪莉亞淹沒在創傷記憶的洪流中時，我幾乎失去她了。她的過去看來是如此逼人，以至於我與此時此刻的其他一切，就像不存在一樣。

我腦中出現強納森．沙伊的作品，《阿奇里斯在越南》裡的一句話：「只要創傷時刻的夢魘能夠一再重溫，意識就會繼續執著於它。現實生活中的經驗從此時此地流失殆盡。過去比現在更真實。」

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由讓人想起創傷的提示物觸發的精神壓力、顯著的生理反應（像是流汗、呼吸困難或者心悸）、侵入性記憶、夢魘與情境再現，是創傷後壓力症的五項典型侵入性特徵。這些現象的出名之處在於，它們會隨時在病人清醒的時候硬是出現，或者在做噩夢的狀況下，在睡眠中出現。某些患者只會體驗到其中一種症狀，某些則是五種都有。和創傷相關的侵入性症狀通常會在創傷後的第一個月開始，但就像瑪莉亞的例子，有百分之十五的案例可能會延遲好幾天、好幾週、好幾個月，甚至好幾年之後，這些症狀才登場。3這種延遲進一步讓已經很不舒服的經驗變得更加混亂，而且還可能讓做出正確診斷變得更困難。

這些侵入性症狀都有不同的表現。最令人震驚的是侵入性記憶、夢魘與情境再現。這三個症狀有如一場暴風雨裡的暴雨、打雷跟閃電，很嚇人又極具破壞性。剩下的侵入症狀就像持續不停的豪雨，日復一日地降下，以比較不明顯的方式壓抑著生命。無論它們如何呈現，全都阻礙著病人當下的生活。

要理解當大腦體驗到侵入性症狀時到底發生了什麼事，關鍵在於覺察人類在記起與忘卻創傷事件時發生什麼事。換句話說，我們需要瞭解記憶。的確，創傷後壓力症通常被描述成一種記憶失調。

創傷後壓力症中的記憶有兩種，彼此在性質與形式上有根本的不同。第一種是不由自主的侵入性記憶，是不請自來且鮮明的，它帶有情緒，並且和再次歷經創傷的感覺有關。人腦其中一個根本功能是固化我們的記憶，這個過程牽涉到穩定記憶，並且讓記憶發展成熟。在創傷事件之後，固化過程會進入超載狀態。過度固化會導致創傷記憶產生侵入性，並讓人難以忘卻，這解釋了記憶如何能夠以一種高度視覺化的方式，連續數週、數月、數年入侵倖存者的生活。瑪莉亞童年遭到性虐待的記憶闖入了她的工作時間，就是一個例子。這些不由自主的侵入思維可能極端強烈，以至於有人將之描述為無法抹滅的影像。

第二種創傷後壓力症記憶是自主回溯的創傷敘事。這些記憶在情緒上並不像非自主的侵入性記憶那般強烈，其中的內容也明顯缺乏組織。這種記憶支離破碎並不能歸咎於回憶能力不佳，而是由於創傷記憶的本質即是如此。基本上，創傷事件最情緒性的部分是無法訴諸語言文字的，回溯時間的長度從幾秒鐘到幾小時都有可能。這解釋了瑪莉亞為什麼會知道自己童年時被性虐待，對於那段時期能自主想起的記憶卻非常少。

兩種創傷後壓力症記憶立即產生了矛盾：非自主且鮮明的侵入性記憶是創傷後壓力症的典型特徵，但創傷後壓力症患者也自陳，當他們自主回憶他們的創傷敘事時，記憶卻是模糊的，在某些情況下甚至完全失憶。這項矛盾一直以來處於創傷後壓力症的爭議核心。如果患者對於事件的記憶模模糊糊，倖存者的故事又能有多可靠？我們要怎麼衡量遺忘的程度？創傷的種種事實可能支配一個人的人生，然而特定的創傷記憶卻能夠被排除在意識之外。這怎麼可能？根據我們最近對於正常記憶的神經心理學理解，終於能對這項矛盾做出部分解釋。

神經心理學把正常記憶分類成外顯（explicit）與內隱（implicit）記憶。外顯記憶是由自傳性事實組成。在瑪莉亞的例子裡，這些事實包括她頭一個孩子的出生日期，或者她工作地點的電話號碼。這樣的記憶是刻意提取而來的。相對來說，內隱記憶是被環境或者內在線索激發，而不是刻意提取的。開車是其中一個例子，這個行為並不需要刻意回憶，而且通常是在自動導航模式下完成。創傷記憶跟這些內隱記憶的相似性，在於它們不需要刻意回想，而且可以由環境線索觸發。

創傷期間體驗到的感官訊息也會跟創傷記憶一起儲存在大腦裡。當瑪莉亞在表親家過夜，經歷她姨丈的性虐待時，被編碼進腦袋裡的不只是她所見的事物，還有她聞到（他的鬍後水）、碰到（她握緊拳頭，直到指甲在掌心留下印痕為止）、嚐到（她還未消化的晚餐，起司通心粉反胃嘔到她嘴裡），以及聽到（鄰居收音機播放的至上女聲三重唱歌曲）的一切。

這些資訊都一起被編碼到相互連結的神經網絡裡。在心理學家彼德．J．藍恩（Peter J. Lang）調查焦慮症患者大腦中發生什麼事的先驅之作裡，他創造了一個詞彙，恐懼結構（fear structure），來描述這些神經網絡。賓州大學的心理學家愛德娜．福艾（Edna Foa）博士，進一步發展了這個概念，把它應用在創傷後壓力症的神經心理學上。9她注意到創傷後壓力症中編碼的恐懼結構特別大，而且這些神經網絡之間的相互連結很強。如果一個元素被觸發，所有相關的創傷記憶都會被激發，這就解釋了為什麼創傷後壓力症患者會覺得自己好像在重新經歷創傷。正是這些恐懼結構的力道與大小，導致與創傷後壓力症共存的人會在生活中面對這麼多的問題。

因為這些恐懼結構中有許多感官元素是在日常生活裡會經常碰到的，而使這些元素在無意中扮演了觸發點的角色。對瑪莉亞來說，向一位長得像她姨丈的店員買日常雜貨，坐在一個用相同鬍後水的同事旁邊，看到起司通心粉，在她每天通勤時聽到至上女生三重唱在電臺播放，全都是感官線索，可能觸發當初性虐待事件發生時的思考、情緒與身體經驗。真正悲慘的是，創傷倖存者鮮少能自發地把這些觸發點與觸發點所導致的侵入性記憶串連起來。瑪莉亞可能甚至沒注意到雜貨店店員跟她姨丈之間的相似性，反而只是在離開店鋪時，感覺到使她無法招架的恐懼與噁心感。任意就被觸發讓這些症狀可能突然發生。要治療創傷後壓力症意味著必須幫助倖存者變得更能察覺到這些記憶的開關，好讓隨之而來的侵入性症狀感覺沒那麼擾人。

這些記憶是在大腦的哪裡製造的？位於顳葉的海馬迴，它能儲存與提取我們的長期記憶。我們知道有創傷後壓力症的人海馬迴較小，但為什麼會這樣，原因仍然成謎。某些理論認為創傷壓力導致身體的壓力荷爾蒙製造過量，從而導致海馬迴裡的神經細胞死亡，海馬迴因此縮小了。其他發現則暗示一種反向的關係：較小的海馬迴會讓人在暴露於創傷後更容易發展出創傷後壓力症。換句話說，這是個風險因子，只是在大腦受創之前一直保持潛伏狀態。

記憶是由哪些分子構成的？不像做血液、唾液或者骨髓檢查，要取得活人身上的腦部組織並不簡單。基於這個理由，神經科學家仰賴動物模型，還有艾瑞克．肯德爾（Eric R. Kandel）博士的研究成果，來建立我們對於記憶如何形成的大多數理解基礎。肯德爾因為他的開創性研究探究一種海蛞蝓「海兔」（Aplysia）的神經細胞突觸連結—得到了二○○○年的諾貝爾生醫獎。突觸位於神經細胞跟其他神經細胞連結的地方，是腦部功能的關鍵，對記憶尤其重要。海兔是海蛞蝓的一種，有簡單的神經解剖構造與很大的神經細胞，讓牠成為理想的科學研究對象。海兔在面對嫌惡或者「創傷性」的刺激時，也會以退縮反射做回應，而事實證明，要理解記憶與學習如何彼此交織，擁有這種特質是很根本的。肯德爾跟他的同僚能夠證明，海兔暴露在嫌惡的刺激下會形成記憶，而且那些記憶以蛋白質的形式，在突觸裡留下生理上的痕跡。

在更近期，肯德爾跟他在哥倫比亞大學的同僚識別出一種普里昂蛋白（prion protein），稱為胞質性多腺苷酸化序列結合蛋白（cytoplasmic polyadenylation element-binding protein，簡CPEB），在維持小鼠的長期記憶上扮演了關鍵性的角色。在一項二○一五年的研究裡，這個團隊訓練小鼠記憶一條穿越迷宮的路。接著，他們讓小鼠的CPEB基因失去功能。少了這個基因，小鼠就忘記怎麼穿越迷宮了。關於這種普里昂蛋白在創傷後壓力症中扮演的特殊角色，肯德爾告訴我：「創傷後壓力症很有可能有普里昂機制。我們到目前為止，識別出了第二個似乎在創傷後壓力症裡扮演保護因子的普里昂。」對於這種普里昂在創傷後壓力症中確切扮演什麼角色，肯德爾跟他的團隊雖然還只是處於初步學習階段，這樣的發現卻對創傷後壓力症的分子基礎提供了非常吸引人的洞見。

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