台灣疫情趨緩 輕舟已過萬重山？（王宏育理事長）

2022.7.17從YouTube很完整的聽了「2022健保醫療品質論壇」，是由中華民國基層醫療協會主辦的，產官學專家冠蓋雲集。然而，許多精闢的內容，卻讓吾人聽了，心情相當沈重。台北長庚醫院謝燦堂榮譽院長捨slide不講，直接說明他的許多感慨，他覺得健保的支付標準很不合理，健保是承襲勞保時代的支付標準，或是公保的支付標準，民國84年時接生的給付，一次2800元台幣，他覺得太低太低了，經他的一再說明，才多加50％，調高到4200元，比起美國真的是天差地別，怪不得婦產科自此之後，就慢慢招收不到住院醫師。醫師需要長時間的養成訓練，除了值班，必要時更是不得隨意下班，常常沒日沒夜的，但是健保制度長期以來，卻是讓醫師「相對貧窮」，這樣子就沒有辦法吸引到最優秀的人才，也沒有辦法讓醫師能夠全心全意，為病人犧牲奉獻，無時無刻，無怨無悔的服務。

主席林應然理事長致詞的時候，就有提到「台灣健保的滿意度，民眾是超過90％，但是醫療提供者卻只有30％，相差如此懸殊，這個制度要怎麼走下去」云云。接著第一位貴賓衛生福利部中央健康保險署李伯璋署長致詞也提到「民眾對健保的滿意度是92.3％」創新高，醫療提供者滿意度不高，所以才會有血汗醫療之嘆，這也是健保署努力的方向。結束時林應然理事長說的最好：不要比美國，也不用比英國、德國、法國、日本，我們只要比韓國就好，韓國的醫療費用占GDP 8.2％，台灣6.2％，只要多給我們2％GDP的費用，跟韓國一樣，就心滿意足了。只是，現在我們的總額是8000億元，台灣2％的GDP是4000億元，只要一年多給我們4000億《這等於1年總額成長率上調50％》，我們就可以做得很好了。《目前每年～平均1年給我們總額成長率約2～5％》要20年後，我們才能夠達到韓國現在的水平。20年後，韓國不知道進步到哪裡去了。

那一天給我最深刻的印象有兩個觀點，一是大家都說台灣的健保「便宜又大碗」，世界馳名，甚至有許多國家來台灣考察取經，但是為什麼沒有一個國家可以成功的「移植」、「複製成功」台灣的健保制度呢？第二是大家都同意台灣的健保真的是「物廉」，但是「價美」嗎？只能說還不錯，沒有辦法說醫療品質很好。醫療品質，尤其慢性病照護似乎慢慢走下坡，如果台灣不多投資一些醫療費用，如糖尿病、腎臟病等照護指標、AMI住院後死亡率、可避免的死亡率(treatable or amenable mortality)、平均餘命(life expectancy)的成長等指標，可能排名會更難看。

台灣自從1995年成立健保制度，力求「高效率化」，每年的總額成長率協商，都是希望以最少的錢，來做最多的事情。可惜的是，這麼省錢的健保，讓台灣的醫療很少有「餘裕」，碰到新冠肺炎這種百年大疫，沒有「餘裕」如何應付突發而來的巨額醫療負荷呢？所幸台灣所有醫療人員堅忍不拔，犧牲奉獻，以一當十，堅守崗位，發揮無比的潛能，雖然在疫情最高峰的時候，每家醫院的醫療負荷都是滿載，搖搖欲墜，但是終究都能夠化險為夷，沒有出現像香港一樣的醫療崩壞，乃台灣民眾大幸。但是醫院的最高管理階層，都知道重症加護病房維持的「非常辛苦」，甚至有一些設備還要依靠藝人賈永婕小姐的捐助。相對於我們國家一直誇口2020年所得稅超收2000億，2021年所得稅超收4000億，洋洋得意，卻不願意投資台灣的醫療占比。怕是，若台灣依舊不增加醫療費用，下一次巨大疫情能夠安然度過嗎？吾人有很深的疑慮。

新冠肺炎肆虐全球各國，有的國家醫療崩壞，災情慘重；也有的國家步步為營，疫情可控。島國台灣嚴守機場等邊境，國民努力NPIs，中央疫情指揮中心運籌帷幄，台灣各級醫療機構堅守崗位，終於撐到疫苗、抗病毒藥物備齊，才發生大規模的感染，人民大多都過著自由的日子，瑕不掩瑜，算是世界防疫的典範，這是完全依靠我們的醫療實力呢？還是也有運氣的存在呢？變種病毒Omicron由於R0超高，傳染能力很強，各國都防不勝防，台灣自不例外，新北市2022年5月18日到達高峰，一天就有27230人確診，台北市12069人，造成醫療體系、民政警消的重大負荷，甚至有「恩恩案」發生。然台北乃台灣首善之區，有最多的醫學中心、醫療人力、負壓隔離病房，加上醫界犧牲奉獻全力付出，撐住大局，化險為夷，並無香港般的醫療崩壞。

考慮到高雄醫療資源不若台北豐富，可能還需要兼護支援屏東的醫療負荷；思考慎密，擅長超前部署，也有公衛專家身份的陳其邁市長，今年4月7日就召集高雄縣、市兩個醫師公會的理事長和重要幹部，到高雄市政府三樓市長室的小型會議室，研議「輕重症分流」、「超過9成的輕症確診個案由基層診所負責照顧，重症個案委由醫院照護」、「阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院等區域醫院負責支援晚上診所的輕症居家照護電話服務」，經過衛生局黃志中局長努力規劃，4月18日就確定了整個的照護計劃，在高雄市順利作業，奠定了高雄安然渡過疫情高原期醫療負荷的基礎。

有鑑於台灣75歲以上長者約有149萬人，施打新冠疫苗成績不佳，竟然有18％，將近26萬老年人連一劑新冠肺炎疫苗都沒有施打，萬一染疫其重症死亡率將大幅升高，這將是台灣防疫的「軟肋」。補救之道就是要確診後「盡快」「每一位」長者，免疫力差的糖尿病、心臟病、慢性肺病、腎臟病等都開立抗病毒藥物Paxlovid（文獻報告可以降低89％的重症死亡率）或Molnupiravir，後者數量很少，所以前者就是我們的主力。不過Paxlovid和非常多的藥物有交互作用：例如抗心律不整的藥物、降膽固醇的藥物、知覺失調症的藥物等，可能就要先停藥。若服用某些降血壓的藥物、精神科的藥物，就必須減半使用等。加上腎功能良好eGFR>60，早晚服用三顆，腎功能不佳者eGFR：30～60之間，只能服用兩顆。腎功能太差eGFR<30不能服用（只能開立Molnupiravir）。所以在開立Paxlovid之前，要知道病人所有的用藥，其每一種藥物有沒有交互作用？每一顆藥「可以正常服用，或暫時不能使用，或減半使用，要一一向病人及家屬說明」，還要查詢病人的腎功能？對醫師來講是一項非常艱鉅煩瑣的工作，尤其不是大內科系的醫師而言。

這樣我們要如何推廣讓所有從事防疫的醫師們可以有能力、「意願」開立Paxlovid呢？就是要一再的在社群，群組佈達學習，更要舉辦學術活動。高雄縣醫師公會111年5月11日舉行學術委員會，就立即敲定了5月20日舉辦如何使用抗病毒藥物，尤其Paxlovid的學術線上研討會。這都要歸功於所有學術委員的睿智，還有鳳山醫院廖上智院長的決斷力、好人緣、第一流的行政能力。後來6月6號在陳其邁市長的指導下，高雄縣、市兩醫師公會又合辦了一場抗病毒藥物學術研討會。6月18日家庭醫學醫學會再舉辦了一場抗病毒藥物學術研討會。

台灣防治新冠疫情表現卓越，唯獨陳時中指揮官希望「力守」的萬分之10死亡率表現不佳，目前已經超過萬分之19，很大的原因是台灣75歲以上的老年人疫苗施打率很差，所以要壓低疫情死亡率有其困難。至截稿日2022年8月初，醫療強國日本正值新冠肺炎第7波大流行，單日確診人數25萬（人口數換算台灣為5萬人），93％為BA.5，鑑於Omicron傳染力強，台灣自不應掉以輕心。只是這個時間點，台灣剛度過第一波500萬人確診大流行，暑假期間疫情不嚴重，大家「悶」了近兩年，正值旅遊旺季，家家戶戶皆往台灣各地旅行，旅館一房難求，或恐是下一波感染的絕佳溫床。

假若下一波BA.5台灣疫情嚴重，甚至，萬一往後還有更嚴重的變種病毒來襲，若不投入更多的醫療資源，給予足夠的醫事人員，台灣能永保安康嗎？（聽說台灣各大醫院護理人力極度欠缺，常常有空的病房，沒有護理師人力。但是我們護理師的考照率卻只有30％左右。是真的教育出問題，還是我們的執照考試故意刁難呢？）

自從2020年1月21日台灣境內出現首例新冠肺炎確診個案，這兩年多來，其實台灣歷經了許多可能的疫情大爆發，最早的2020年1月21日高雄市左營區50多歲男性台商，除夕被確診感染「武漢肺炎」後，卻隱匿回台行經路線，直到與台商陪酒過的金芭黎舞廳小姐初一凌晨呼吸困難，打電話逼問台商，才爆發此事，趕緊通報衛生單位，緊急圍堵。2020年1月20日由日本橫濱港出發的鑽石公主號，有旅客確診新型冠狀，並且在1月31日曾經停靠基隆港，船上旅客上岸暢遊大台北區，讓新北與基隆市政府不敢大意，緊急消毒九份與基隆廟口等熱門的觀光景點，所幸疫情沒有傳播開來。2020年4月18日海軍敦睦艦隊「磐石艦」爆發群聚感染，返台後亦無蔓延。……。

如果這些疫情在最起初2020年就在台灣大量傳播開來，那個時候台灣民眾沒有施打疫苗，更沒有抗病毒藥物，這個疫情很可能像義大利、英國、美國紐約的第一波疫情一樣，所有的病人蜂擁而至到醫院急診，大家都叫不到救護車，醫療資源不敷使用，醫療系統癱瘓，死亡率大增。台灣的醫療體系能不能承受這種考驗，我想很多人內心是存疑的。「所幸」台灣的疫情大流行的時間，竟然是全世界倒數第七的國家，讓我們做出了充分的準備。除了感謝各單位努力邊境封鎖成功之外，更要感謝許多的基層診所、醫院，把一些早期的星星之火撲滅，沒有燎原。

回顧過去很重要，心存感恩。展望未來更重要，將來BA.5來勢洶洶，中央疫情指揮中心預期9月份會來到高峰，也估計今年還將會多300萬民眾染疫，台灣務必堅守最後的5分鐘。甚至未來會不會有更嚴重的變種病毒，無人能確認。唯一的期待就是政府要給醫界更多的子彈，更多的資源。在現今這2年的艱苦日子中，理事長要特別感謝高雄縣公會所有的會員們、會員眷屬們、會員的醫事同仁們（醫院、診所的其他專業人員：如藥師、護理師、行政人員、復健師、社工師、醫檢師、放射線師等），不管是醫院或是診所，如果沒有大家如此的堅守崗位，盡心盡力，怎麼有辦法度過2022年6月、7月的這一段疫情高峰。只能真心誠意的期盼咱們的政府，可以了解到沒有充分的醫療資源投資，沒有持續足夠的獎勵，要一直打勝仗是很困難的。