新冠肺炎防疫－保護我們的心肝寶貝：鳳山醫院經驗分享

作者為林芳如、何俊逸、謝馨儀，高雄市立鳳山醫院（委託長庚醫療財團法人經營）兒童內科
新冠肺炎自2019年12月發跡自中國武漢之後，肆虐全球。所幸台灣在疫情早期透過超前部屬的邊境控管、口罩政策、以及台灣民眾高度配合，成功守住2020年第一波本土疫情，甚至挺過

2021年五月的alpha株本土危機。然而隨著 Omicron 變異株的出現，台灣終於也在今年（2022）四月開始出現大規模的本土疫情。在Omicron 出現以前，孩童多半透過家庭群聚得到COVID-19，以輕症甚至無症狀感染居多；而Omicron流行以後，孩童染疫比例大幅增加。雖仍以輕症為主，但高傳染力的特點、疫情早期出現的兒童嚴重猛爆性腦炎、甚至到院前死亡的個案讓家長人心惶惶。2022年五月後陸續開放孩童新冠疫苗施打，有疫苗可以打了是好事，但家長也開始擔心疫苗副作用以及不良反應的問題。面對家長的種種擔心，高雄鳳山醫院兒科，透過撰寫衛教文章分享在粉絲專頁上，在診間提供最直接的衛教，希望透過正確的知識分享，讓家屬知道觀察的重點，一方面使家長放心、一方面也減少家長不斷跑急診所耗費的醫療資源。筆者透過此文整理鳳山醫院的衛教文章，與各位醫界前輩分享。
《小朋友得到COVID-19 要觀察什麼？》懶人包整理
《第一關：確診時急性期》
確診的孩子大部分會有咳嗽、流鼻水等呼吸道症狀、較能表達的孩子可能會抱怨喉嚨痛、頭痛、頭暈；而一部分的孩子也會有腸胃道症狀，包含肚子痛，嘔吐以及輕微腹瀉。
而剛確診的前一、兩天，大部分孩子都會出現頻繁高燒的情況，這往往也是家長最擔心的。在體溫要開始上升的時候，常常會有所謂的「全身發抖、畏寒」的情況，此時手腳末端也會比較冰冷，有時也會發現肢體末梢紫紫的。跟熱性痙攣不一樣的地方是，這種畏寒的顫抖不會有意識形態的改變，人是清醒的、有反應、可以應答的，而且不會影響到臉部或呼吸肌肉、肌肉收縮跟放鬆速度一樣快，而且外人抓住患者肢體末端，肢體就不太會抖動。相對的，熱性痙攣的抽搐，肌肉收縮跟放鬆會是一快一慢的，即使抓住肢體末端還是會一抖一抖的，而且可能伴隨：意識形態改變、叫沒有反應、眼睛往上吊、口吐白沫、發紺及呼吸暫停等。若真的發生熱性痙攣，「冷靜、觀察、盡快送醫」是三大步驟。保持冷靜，並觀察當下幼兒的症狀包含抽筋的樣態跟時間，切記千萬不要為了怕幼兒咬舌頭而用毛巾塞住幼兒嘴巴（反而會因此阻塞住呼吸道造成幼兒窒息），儘快將幼兒送醫。
這一波Omicron 疫情中，常常觀察到孩童在畏寒後約30分鐘就燒到39、40度；一般我們會建議初期（48小時內）可以較規律的服用退燒藥（acetaminophen安佳熱藥水或 ibuprofen伊普芬藥水），這樣比較不會被燒追著跑，畢竟藥物作用需要一點時間。在急診很常遇到已經燒到40度結果用藥了都還沒退，一緊張又跑來。退燒藥使用後，可以觀察1到1.5小時若還沒有退可以再使用另外一種退燒藥（如Voren肛門塞劑）。
小一點的孩子在這一波Omicron 流行也常見哮吼症（Croup syndrome），若出現聲音沙啞、咳嗽聲音像小狗叫（barking cough）、以及吸氣時出現明顯的喘鳴聲（stridors），呼吸明顯變急促的狀況，則建議前往急診評估是否需要使用類固醇治療。
大一點的孩子有時候則是會出現肌肉酸痛的問題，此時可以使用止痛藥，其實也就是退燒藥。屬於非類固醇類消炎藥的Ibuprofen伊普芬消炎止痛效果會比acetaminophen安佳熱好一些。另外，家長也要幫忙注意尿量及顏色，若有茶色尿或尿量變少，會有橫紋肌溶解症的疑慮，建議求診評估。
《第二關：觀察新冠急性腦炎及重症前兆》
大部分孩童COVID-19感染都是輕症，但還是要留意重症徵象，包括意識狀態改變、抽搐、持續嘔吐、持續劇烈頭痛、肢體偏癱無力、呼吸喘等等。因為孩童6個月到五歲也是單純性熱痙攣較好發的年紀，所以我們也常在急診衛教：若是「單純性」熱痙攣無法解釋的痙攣發作：不是全身性的（generalized tonic clonic seizure）、發作時間過長、發作之後意識沒有恢復、發作不只一次，就一定要帶到急診評估！
《第三關：觀察感染後是否出現MIS-C》
MIS-C英文唸作『miss-see」，它是Multisystem Inflammatory Syndrome in Children 的簡稱，專指COVID-19後在孩童身上觀察到的「多系統發炎症候群」。在COVID-19痊癒後二到六週，孩童可能出現多系統的發炎，臨床表現包含高燒、類似川崎症的表現，如：眼睛紅、皮疹、嘴唇紅腫乾裂、草莓舌，以及腸胃道症狀如噁心嘔吐腹痛腹瀉等。國際上文獻重症、需住加護病房比例高，致死率約1–2%，和孩童得到COVID-19多屬輕症比起來，相對是個嚴重的併發症。它較常發生在5–13歲學齡兒童，雖然嚴重度高，但即時求診使用免疫球蛋白或類固醇治療孩童病況多能穩定改善，值得家屬多留意。
《第四關：觀察長新冠症侯群》
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急性新冠肺炎確診康復後，部分孩童可能會有持續的、新發的、或是再起的症狀不適，若排除其他疾病所引起的，且確診後已超過四週，則可統稱為長新冠症候群（long COVID）。長新冠症候群目前成因仍未明朗，但推測可能和急性感染時留下來的器官組織損傷、內皮細胞受損、持續的少量病毒活動度、持續或失衡的發炎反應、自體免疫抗體生成有關[1]。今年（2022）六月刊載在Scientific Report 期刊的一項兒童及青少年長新冠症狀的系統系統文獻回顧及統合分析（Systametic review and meta-analysis）發現大約有25%的確診後孩童仍有長新冠症狀[1]。而一些大型的資料庫研究也顯示，除了持續的不適症狀以外，確診孩童有較高的相對風險可能發生：糖尿病（不論第一型或第二型）、 動靜脈血栓 、 心律不整、心肌炎、急性腎衰竭等情況[2,3]。雖然這些疾病本身在孩童的盛行率非常低，這也只是初步資料庫研究結果、還沒有充分釐清COVID-19在這些後續疾病所扮演的角色，還是請家長注意孩童確診後是否有：
1.吃多喝多尿多、體重減輕，懷疑糖尿病的狀況
2.肢體無力偏癱、視力模糊等神經學症狀懷疑腦部動靜脈血栓
3.心悸、胸悶等懷疑心律不整或心肌炎
4.尿量明顯、水腫等懷疑腎衰竭
5.或任何困擾著孩童的症狀
若有上述這些狀況請儘速就醫評估。
《第五關：康復之後的無敵星星？留意再次感染的可能性》
雖然羅一鈞副署長曾說：確診康復後就好像得到無敵星星一樣，讓大家有個信心和希望，在確診康復之後有個不錯的免疫力可期待，但還是要提醒大家就像超級瑪莉裡面的無敵星星也不是永遠無敵，它是有時效性的！所以在確診後滿3個月還是建議爸爸媽媽帶孩子來補齊該施打的新冠肺炎疫苗！
參考文獻