保險爭議：住院必要性？！
保險常見爭議之一：住院住這麼多天，有沒有必要性？
醫療保險之重要理賠方式，即係如住院理賠金之給付，然而，如果住院日數較多或較頻繁，保險公司多會謹慎評估其住院日數之必要性，可能會要求保戶提供病歷資料或調取病歷資料，經由內部顧問醫師評估其究竟有無必要住這麼多天！
就此，如保險公司少賠或甚至不賠，雙方多會發生爭議，亦即保戶會主張是醫生叫我住院這麼多天的；然保險公司則會表示你根本沒有住這麼多天的必要，我只需要給付你部分天數的理賠金就好！
就此，如保險公司少賠或甚至不賠，雙方多會發生爭議，亦即保戶會主張是醫生叫我住院這麼多天的；然保險公司則會表示你根本沒有住這麼多天的必要，我只需要給付你部分天數的理賠金就好！
有關此爭議，參照臺灣新北地方法院110年度保險簡上字第1號判決要旨，有其重要見解：
- 保戶經其診療醫師診斷其因疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，應即符合兩造約定所稱之「住院」。
- 所稱「住院必要性」乃指實際診療被上訴人之醫師判斷，保險公司解釋為「具相同專業醫師」之判斷，除與契約文義顯然不符外，該「具相同專業醫師」究指何人亦非具體特定，反而導致保護需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險，而與醫療保險乃為減輕消費者因住院衍生醫療費用負擔之目的、經濟價值均有所違背，仍非符合兩造契約真意之契約解釋，而無可採。
- 保險公司解釋之實務操作結果，仍將導致住院必要性之認定操之於事後委請所謂「相同專業醫師」之主觀判斷，終究無法達到所稱「相同專業醫師於相同情形『通常』會診斷具有住院之必要性」之客觀一致性結果。
- 即使針對相同病歷資料，各醫師所判斷之合理住院日數仍非完全一致，係有歧異，故無從單憑住院日數判定之不同，逕認被上訴人之診治醫師關於被上訴人住院必要性之判斷乃屬錯誤。
小結：只要住院係確實依據診療醫師之指示辦理，且係依據指示出院，則其間之住院天數，未必能以保險公司事後委請其他醫師診斷所獲不同住院天數之評估，即予以推翻！
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在颱風天，和大家聊聊有關理賠的幾個重點：
一、住院醫療理賠：
1. 住院必要性：保險公司會根據病情和實際醫療需求來判斷是否符合住院的必要性，這是理賠的關鍵條件。
2. 自費藥的必要性：若有使用自費藥物，需符合醫療需求。保險公司會審視是否有必要使用該藥，以決定是否納入理賠範圍。
二、門診傷害理
小析因末期腎臟病、腦血管疾病後遺症併左肢體偏癱，於2020年間陸續在四家醫院住院治療，共計住院115天。小析向保險公司申請理賠住院醫療保險金及出院療養保險金，但保險公司以不符合「必要性住院」拒絕理賠
本文探討住院必要性的判斷標準，包括主觀說、客觀說和折衷說。理賠實務中，治療必要性常成為拒賠理由。金融評議委員會多採客觀說，由第三方專科醫師判斷。葉啟洲教授提出折衷說，尊重主治醫師判斷，但若不符醫療常規，可由保險公司舉證推翻。本案中，主治醫師認定住院有必要，保險公司應依約給付保險金
本篇文章介紹保險契約理賠時效規定，提醒被保險人應留意時效起算點，並闡述最高法院對保險契約條款解釋的最新見解。
今天客戶詢問了一個問題。
客：我的癌症險裡面，有一條「癌症門診醫療保險金」。
那麼如果是「當天先去門診治療，然後醫生說這個比較嚴重，必需當天住院，才接著辦理住院。」，
這樣「癌症門診醫療保險金」會賠嗎?
朋友的家人，有一天晚上到醫院急診，醫師說要住院治療，但是因為醫院沒有病床，所以在急診室等病床，想不到在急診室一住就是4天才轉入普通病房，轉入普通病房後，又住院3天才出院。
保險公司業務員說問過公司，這樣算住院3天，
可是朋友愈想愈覺得不對，來詢問我的意見後，我主張要理賠住院7天，
到底會賠幾天呢?
Ｑ：部分保險公司之 「實支實付醫療保險」理賠文件需要醫療費用收據「正本」是否合理？
Ａ：
一、甲說：合理。
二、乙說：不合理。
三、預防之方法。
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