文 / 黃達夫
過去30年，在台灣縣市首長的選舉中，候選人總少不了以爭取大學、醫院、科學園區等的地方建設為重要政見。事後回觀，這樣的政見，往往缺乏高瞻遠矚的視野，不少時候只是圖利官商學界，民眾不一定受益，卻很容易獲得選民的支持。
從這次選舉期間，論文門的遍地開花，台灣民眾終於看到廣設大學政策結下的惡果。國家教育資源有限，因學校多，資源分散，大學普遍經費不足，浮濫設立在職碩博班，以販賣學歷掙財源，不但沒有提升台灣髙等教育的品質，反而嚴重敗壞了學術風氣。然而，台灣的一般民眾包括政治人物，至今還沒有意識到的是，台灣的醫療政策其實也正面臨與高等教育政策一樣的問題。
自從健保開辦以後，明明健保經費有限，衛生主管單位卻不斷通過南北各地醫院的擴大及增設，總共增加了約六萬病床，並且家家以成為醫學中心為目標。
可是，台灣缺乏的並不是病床或是更多的專科醫師，而是能夠提供全人照護的一般內科醫師，才能大幅減少病人因慢性疾病併發症而住院的次數。
醫療經濟學的研究，一再證實，因為資訊的不對等，醫療事業最容易製造需求，醫院一旦投資了硬體建設及貴重儀器，自然而然會想辦法把病房住滿，也不會荒廢儀器。
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圖／醫院一旦投資硬體建設及貴重儀器，會想辦法把病房住滿，也不會荒廢儀器，僅為情境配圖。圖片來自pexels
醫學體系過度專科化，民眾看診頻率是歐美三到五倍
長久以來，因醫療制度的偏誤，台灣整個醫學教育體系也過度專科化，使得國內醫師普遍缺乏全人照護的能力。不同器官要看不同的醫師，難怪台灣病人看診的頻率是歐美的三到五倍。
在少子化的今天，民眾很容易瞭解，很多大學己經招不到學生，過去一段時間，製造了碩博士班的需求後，近年來大學入學人口大幅減少，現在不得不關門。
同樣的，當初政府容許廣設醫院，只因為醫院比較容易製造需求，所以目前還沒有醫院要退場的討論。但是，因為需求是被誘發而不一定都是必要的，所以，台灣醫療的濫用與浪費就越來越嚴重，相對的，醫療品質就越來越令人質疑。
因為醫療品質對於一般民眾而言，是很抽象的名詞，大多人以為醫師給藥、打針、做高科技檢查就是獲得醫療，而感到滿意。況且，台灣健保費率低，看病的自由度高，所以，民眾對健保滿意度達八、九十％。民眾不容易理解的是，天下沒有白吃的午餐，台灣人民終究要付出代價的。
在權威醫療期刊《Lancet（剌胳針）》2018年的全球醫療負荷（burden of disease）報告中，作者説，儘管全民健保的立意良好，但是，如果制度的設計不專注於品質與效益的提升，則人民不但不一定獲益，還可能因為就醫環境的不安全、忽視實證醫學的實踐，過度醫療。
非以病人為中心的醫療流程或因醫療費用昂貴而造成就醫的障礙等，病人都可能成為制度的犧牲品。
在2020年，美國前總統歐巴馬的醫療政策顧問Zeke Emanuel出了一本書《哪個國家的健保最好？（Which Country Has The World’s Best Health Care?）》，他選擇全球較具代表性的11個國家，根據不同面相的標準評比，在他眼中美國與台灣都不是很好，美國健保太貴，部分負擔也不少，很多病人因付不起，乾脆不看病，醫療水準再高，也沒有用！
至於台灣，Zeke Emanuel說，雖然他知道台灣民眾的健保滿意度極高，但他不會選擇到台灣看病，理由是，他聽說台灣的醫師普遍一診看上百病人，過程必定很匆促，他質疑醫師如何了解病人？
另外，他很驚訝，在台灣病人住院時，沒有醫療訓練的家屬或看護要分擔護理工作。這樣的醫療形態，顯然違反保護病人安全的原則，也就無從確保醫療品質，所以，他不會選擇由這樣的醫療體系來照顧他。
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圖／台灣兒醫不足，十年後，重症恐須出國治療，僅為情境配圖。圖片來自unsplash
30年前，快速增建大型醫院造成醫療人力分散
近年來，台灣「生不如死」少子化問題嚴重，當政府正在想方設法積極鼓勵增產報國的時候，根據衛福部統計，去年嬰兒、新生兒死亡率創三年新高，高於鄰近的日、韓。最近，剛上任不久的衛福部長薛瑞元表示，台灣兒醫不足，十年後，重症恐須出國治療。
其實，這現象只是冰山一角，台灣的醫療與高教問題一樣，30年前，在經費並不充足的情形下，快速增加大學與醫院，結果資源與師資分散，導致各大學明知師資不足，卻廣設碩博士班，來增加收入，而成為製造論文、販賣學位的學店。
同樣，大型醫院的大幅增建，醫療人力分散，因此，台灣醫院的醫事人力與病床比，遠低於歐美國家。
根據許多醫療品質的研究，當護理師照顧病人的數量超過一定的數目時，病人的死亡率就成比率增高，而台灣醫院普遍以極精簡的醫事人力照顧過多的病人，則照護不但不可能周全，更容易出錯，而醫護過勞就會導致工作倦怠，而失去行醫的初心，失去了精神上的滿足感，就用有形的成就來補償，醫師心裏想的就不再是病人而是績效。
因為健保給付太低，只有多做才能累積績效，結果過度醫療及濫用與浪費就更多。
27年來，健保支出持續成長，從3000億增加到8000多億，此外，病人的自費負擔也不斷地增加，不少重症病人已經面臨因病而貧，或因貧而無法就醫的處境。
開辦健保的前兩位總經理，葉金川及張鴻仁先生，一位寫文章一位出書，都感嘆健保已經失去避免台灣人民因病而貧，或因貧而無法就醫的初衷，更語重心長地表達對於健保永續發展的極度憂心。
我個人則自健保開辦之初，即堅持醫療品質及效益的維護，才是健保的核心價值。設計不良的健保制度，不但使得醫療形態越來越扭曲，醫療品質也會向下沈淪。
在健保開辦27年後，也許在過去三年，新冠疫情期間，國人終於對於感染科醫師的不可或缺有一些感覺。但現實是，感染科醫師正在面臨後繼無人的危機。不久，台灣也將沒有有能力處理兒童重症的醫師了！
這些都是當初健保匆促施行，制度設計不周延種下的因，如今各種後遺症接踵而來，醫療體系正在急速崩潰中，兩位前健保署總經理都齊聲疾呼，2030是健保大限，國人真的無感嗎？
本文章反映作者意見，不代表《遠見》立場
（作者為和信治癌中心醫院院長）
