老年化社會與美國老年醫學的發展矛盾現象
今年是老年醫學專科(Geriatric) 變為政府認證專科的35周年，而美國與全世界的先進國家也正如當時預期的進入了老年化社會。然而今早卻在JAMA上看到這篇沉痛的提醒。實際上，台灣雖然在制度上小有差異，但核心困境並無二樣，讀來也是頗為有感觸。因此，我決定翻譯一下該篇文章的內容，做了不少簡化，但盡量原汁原味。
目前，美國具有老醫專長的醫生(Geriatrician)不增反減，2000年時全美有10270人，2022年則只有 7413人。
35年剛好是一個人職涯的時間，這裡面包含了最初取得老醫專科的那群醫師的退休，也有不少人是在每10年需要重新認證的時候就直接停止Re-certify了。而雪上加霜的是新training的人數減少，去年全美開出了411個老醫fellow缺，最終只有招到177人(43%)。
作者統整了幾個老年醫學在美國的現象：
- 雖然提供許多資金(每年超過40億USD)在鼓勵老醫研究與教育上，但是在完成訓練Fellowship的Geriatricians中真正走向研究的少之又少。
實際數字?
過去三年，美國老年研究院(NIA)最著名的研究職涯計畫Beeson scholars，33位中只有2位是geriatrician。 - 1988年起有兩個基金會，分別是Hartford Foundation和Reynolds Foundation，持續投入在加強老醫在fellow training和醫學生的教育訓練上，合起來投入了1億6千萬USD。但成效不彰，2011年起Hartford就把資助方向從學術與教育轉往增加照護時的動機，換言之就是像是金額補助這類比較實務但也比較缺乏長期效益的做法。而Reynolds則在資產用罄後已經永久關閉。
- 作者認為LCME和ACGME這類教育機構太忽略對醫學生或住院醫師教導老年醫學的重要性。這反映在各個醫學院或住院醫師的training program中都沒有針對geriatrics-specific的一些基本要求或測試標準，也沒有老醫醫師參與這些教育訓練規劃。
- 在保險給付體系上，雖然有一些高階的保險方案(如：Medicare Advantage)試圖提供老年相關更好的照護，但是保險公司的主要作法是抓出 high risk的診斷碼，針對這些診斷碼提供高一點的給付。
相對的，其實沒有甚麼資源投注在協助Geriatricians去發展和實行針對老年人特殊的臨床照護，或是把資源花在雇用Geriatrician去照顧有複雜疾病的老年人。結果就是：實際上老年醫學的專業並沒有從這些號稱提高老年照護的保險給付與健康照護系統中得到實質幫助。
(**如果是熟悉老年醫學的人就會知道，他們需要的照護是試圖去減少多重用藥、處理共病問題，這非常花心力與時間。而從診斷碼著手的方式，其實計價給付跟原來的照護模式本質上是一樣的，根本無法改變問題) - 老年醫學是極少數接受training之後薪水會比原來還低的專科。2022年Geriatricians的收入(中位數) 比一般內科低9%，比hospitalist低14%。除此之外，拿到老專並沒有實質影響到工作的機會或是臨床治療的行為。
- 雖然薪水是低training率很好的理由，但顯然不只是如此。像例如小兒科也是普遍較低薪的科，但還是對許多學生十分具有吸引力的Career path。
去探究原因，這種職涯的選擇有可能與醫學生或住院醫師對專科本身的看法有關，也是老年醫學的困境。在一個針對醫學生和住院醫師的調查中發現，對老人常常可能有相關的負面看法，例如覺得這類的病人「本來就是”生命末期”，認知功能差，臨床的問題不但複雜而且很難解決。」又或者覺得老年的病人「Socially ‘needy’ ，回應又慢」， 意指臨床照護很耗費時間。
文中提到一位老年專科醫師在她的書寫了一段令人感觸頗深的文字 (Elderhood, by Louise Aronson, 2019)：「當我告訴別人我所醫治的主要族群時，通常有兩種反應，一種是表現得有點嫌惡，另一種則是恭維我無私的奉獻。這兩種顯然完全相反的反應其實表達的是同一件事情：就是我的工作不是任何一個心思正常的人會想要做的。」
雖然大家都喊著老年醫學日益重要，不過大家都不會太意外在美國越來越少人選擇老年醫學的道路。社會對老化的態度、低薪水和缺乏名利的誘因，這些顯然都影響了醫學生和住院醫師對老年醫學的選擇。
可能有人覺得這根本沒甚麼，老年化社會就是這樣，國家的福利越來越進步，大家生活也會越來越好。但實際上，相比與健康老化，一個失能的老人不但提早喪失了生產/消費能力，又必須動用非常多家庭與社會資源，國家每年需要編列大量預算在長照相關的業務，對經濟和國立又怎麼可能是正面影響。文章雖然是講美國，但在台灣的我讀來是頗能感同身受。老年化社會將會開始衝擊美國、台灣和其他先進國家，但作者也只是出來沉痛的吶喊，在自由市場中，眼下沒有很好的方法去逆轉趨勢，只能看著之後會受到怎樣的衝擊。
Reference:
Gurwitz JH. The Paradoxical Decline of Geriatric Medicine as a Profession. JAMA. Published online August 04, 2023. doi:10.1001/jama.2023.11110
